Congrès de colposcopie du 19 mai 2001
La prévalence des anomalies cytologiques dépistées
au cours de la grossesse semble identique à celle de la population générale
du même âge, c'est à dire aux alentours de 5%.
La viabilité de la cytologie au cours de la grossesse a été
discutée par de nombreux auteurs, certains ont évoqué une
sous évaluation de la cytologie, probablement favorisée par l'ectropion
gravidique ou par la mauvaise qualité du prélèvement cervico-vaginal,
ne portant pas sur la zone de jonction squamo-cylindrique. D'autres auteurs
ont au contraire envisagé une fiabilité tout à fait correcte
de la cytologie, au cours de la grossesse malgré quelques difficultés
d'interprétation cytologique liées à la présence
de cellules déciduales ou de cellules liées à la réaction
d'Arias-Stella.
La concordance cyto-histologique est d'ailleurs relativement correcte entre
52 et 86 %, les corrélations cyto-histologiques étant meilleures
pour les frottis évocateurs d'une lésion de haut grade.
Dans tous les cas la survenue d'une atypie cytologique quel qu'en soit le grade,
doit conduire à un examen colposcopique chez la femme enceinte, si possible
dès la découverte de l'anomalie cytologique faite lors de la première
consultation au cours de la grossesse, c'est à dire au premier trimestre.
La colposcopie au cours de la grossesse devient de plus en plus difficile au
fur et à mesure du développement de celle-ci, c'est pourquoi il
est important de préconiser de pratiquer le premier frottis cervico-vaginal
dès la première consultation de gynécologie afin d'avoir
une colposcopie peu modifiée par l'imprégnation gravidique.
Le col en effet se modifie au cours de la grossesse avec une congestion, une
augmentation de la vascularisation, une ectopie mécanique avec extériorisation
importante de la zone de jonction qui peut même parfois atteindre les
culs de sac cervico-vaginaux.
Enfin la transformation déciduale du chorion, surtout présent
sous les papilles glandulaires mais également sous l'épithélium
malpighien, peut modifier l'aspect colposcopique des lésions et parfois
simuler des aspects inquiétants.
Mais si la colposcopie est faite le plus précocement possible, la concordance
entre l'impression colposcopique et le diagnostic histologique peut rester relativement
valable (4,7,8), entre 72 à 93 % de bonne corrélation. Néanmoins
le plus souvent au cours de la grossesse, la gradation colposcopique des lésions
est souvent surestimée en raison des modifications de la réaction
acidophile, mais cet aspect n'est pas réellement significatif.
Cette colposcopie doit malgré tout rester soigneuse avec
une recherche de la zone de jonction squamo-cylindrique qui peut être
suivie le plus souvent assez facilement Néanmoins la possibilité
de méconnaître un cancer micro-invasif ou invasif (qui peut modifie
l'attitude obstétricale) justifie la réalisation systématique
de biopsies dirigées. Celles-ci restent le moyen d'évaluation
le plus précis chez la femme enceinte. Elle a souvent mauvaise réputation
en raison de son risque de complications hémorragiques favorisées
par la congestion vasculaire. Celles-ci varient entre 0,6 et 5 %, elles peuvent
être diminuées par l'utilisation de pinces de taille réduite;
elles justifient en cas de survenue d'un saignement d'un tamponnement par des
compresses mais une coagulation par bistouri électrique ne présente
aucune contre-indication de principe. La concordance entre la biopsie dirigée
faite au cours de la grossesse et le diagnostic "final" varie selon
les publications, entre 43 et 95 %. En effet près de 20 % des CIN de
Haut Grade peuvent être sous-estimes par :
- la biopsie dirigée en raison de la difficulté d'apprécier
l'épicentre de la lésion,
- ou une évolution des lésions au cours de la grossesse ou du
post-partum,
A contrario 20 % des CIN diagnostiqués par biopsie pendant la grossesse
peuvent régresser au décours de la grossesse soit en raison d'une
régression spontanée des lésion, soit en fait du caractère
"thérapeutique" de la ou des biopsies pratiquées au
cours de la grossesse.
70 à 80 % des lésions de Bas Grade peuvent régresser en
période du post-partum en revanche les lésions de Haut Grade,
CIN 2 et CIN 3 persistent dans 80 à 90 % des cas, justifiant une surveillance
colpo-cytologique au cours de la grossesse et un contrôle en post-partum
clans les 2 à 3 mois suivant l'accouchement.
La conisation diagnostique reste exceptionnelle au cours de la
grossesse en raison du caractère hémorragique de la conisation
et de ses complications potentielles (perte fœtale) le caractère
le plus souvent non in sano dans 50 à 70 % des cas limitant l'effet thérapeutique
de la conisation. Elle reste source d'un taux important de fausse-couche ou
d'accouchement prématuré sans avoir d'effet thérapeutique
significatif. C'est pourquoi ces indications restent extrêmement limitées
à la suspicion d'un cancer invasif pour lequel la biopsie dirigée
n'a pas été contributive au cours du premier trimestre voire du
début du deuxième trimestre de la grossesse.