Protocole pratique de surveillance et de traitement
chez une lupique enceinte
Pr. Olivier Pourrat
Consultation de Médecine Interne de la Grossesse.
Service de Réanimation Médicale et Médecine Interne. 86021 CHU Poitiers

La grossesse chez la femme lupique

Planifier

Surveiller

Anticiper

La grossesse de la femme lupique se programme !!!

Autoriser la grossesse (lupus inactif > 1 an ou bien en poussée, néphropathie ?...)

Informer sur les risques maternels (lupus, PE) et foetaux (prématurité)

Informer sur les contraintes de la surveillance et du traitement avant, pendant et après la grossesse

Arrêt complet du tabac avant la grossesse

Mesure de la densité osseuse.

Contre-indications à la grossesse

poussée récente ou en cours,

insuffisance rénale (créatininémie >110 micromol:l)

HTA sévère (2 hypotenseurs ou plus),

valvulopathie artérielle pulmonaire,

hypertension artérielle pulmonaire,

antécédents thrombotiques graves,

corticodépendance > 0.5 mg:kg:j..

(Weschler B et al Ann Med Interne 1999; 150; 408-18.)

Paramètres de surveillance (1)

1 Cliniques :

poids,TA, signes cutanés, articulaires, péricardiques...

2 Echographiques :

biométrie mensuelle,

échocardiographie foetale mensuelle dès 18 SA si a-SSA ou a-SSB,

doppler des artères utérines,

doppler ombilical.

3 Biologiques :

a) biologie standard :

NFS plaquettes, uricémie, créatininémie, glycémie à jeun, ALAT, CPK, LDH, bandelette urinaire (Pu g/1 x 0.113 / créatininurie mmol/1) :

* 1 / mois avant 20 SA,

* 1 / 2 semaines de 20 à 30 SA,

- 1 / semaine après 30 SA.

b) activité du lupus :

CH50, C3, C4, C3 PA, profil protéïque (CRP, haptoglobine...) 1 /mois ;

c) autoanticorps :

ACAN, a-DNAnatif, ENA, ACC, a-62GPI (pas plus de 1/ 6 à 8 semaines).

Schémas pratiques

Dès le diagnostic de grossesse :

bilan biologique : BS + activité + AC,

préciser les impératifs de surveillance,

revoir le traitement du lupus (IS, APS, CS, hypotenseurs),

arrêt complet du tabac,

débuter le traitement préventif des complications de la grossesse...

a) lupus :

- CS 10 mg / j (ou dose antérieure) *

- régime riche en calcium

- aspirine 100 mg / j (à 160) après TS

- APS + /-

- IGIV ou EP exceptionnellement.
* Mintz G et al J Rheumatol 1986 ; 13: 732-9.

b) SAPL : traitement préventif :

- si FCS précoces itératives (succès > 70 %)

aspirine dès le diagnostic de grossesse et héparine dès l'échographie ;

- sinon : aspirine seule ou héparine seule ou aspirine et héparine (si MVTE héparine toute la grossesse) ;- bas ATE.

c) SAPLED : traitement préventif mixte :

- traitement préventif du LEAD : CS + aspirine dès le diagnostic de grossesse ;

- traitement préventif du SAPL : aspirine

+ /- héparine (si MVTE, héparine toute la grossesse) + bas ATE.

Surveillance planifiée

10 SA : écho de datation

16 SA : BS + activité + AC

18 SA : échocardio. foetale si a-SSA ou a-SSB ( à refaire tous les mois)

20 SA : BS + activité

22 SA : BS + échodoppler des artères utérines

24 SA : BS + activité + AC

26 SA : BS + biométrie + DO

28 SA : BS + activité

30 SA : BS + biométrie + DO

31 SA : BS

32 SA : BS + activité + AC + Cst anesthésie

33 SA : BS

34 SA : BS + biométrie + DO + relais de l'aspirine par de l'héparine (calciparine ou enoxaparine)

BS + examen clinique /sem. + plaquettes 2/sem.

En cas de complication

poussée lupique : augmenter les CS et avis spécialisé ;

poussée viscérale : hospitalisation ;

complication vasculaire gravidique (RCIU, PE, doppler utérin pathologique, oligoamnios..) : protocole habituel des G pathologiques.

Antithrombotiques dans le péripartum

relais aspirine / héparine (34 SA) ;

" fenêtre " a minima pour l'APD (héparine FSE) ;

prophylaxie du postpartum :

- bas ATE (6 semaines) ;
- héparine : 1 semaine (lupus) à 6 sem. (SAPL) alternative : AVK ;
- aspirine : 6 semaines (à vie si SAPL).

Les prescriptions thérapeutiques du lupus dans le postpartum

cortisone à maintenir idem 4 à 6 semaines ,puis revenir au traitement antérieur à la grossesse (CS, APS) ;

protocole habituel de sevrage en cortisone (baisse par paliers, HH, cortisolémie, test au Synacthène)

consultation médicale spécialisée à 6 semaines, puis à 3, 6 et 12 mois.

allaitement : possible sous CS, HBPM, aspirine et APS ; pas sous AVK ;

bromocriptine : contrindiquée ;

contraception : OP contre-indiqués ;

examens biologiques du nouveau-né : plaquettes au cordon ; autoAC ?

Conclusions

La grossesse est souvent possible mais se planifie.

Le schéma de surveillance et de traitement doit être prévu avant la grossesse.

Les facteurs de risque doivent être précisés : évolutivité, néphropathie, antécédents obstétricaux, APL, tabagisme, âge.

La nécessité de contrôles fréquents, multiples et multidisciplinaires doit être énoncée.

Surveillance biologique mensuelle jusqu'à 20 SA, bimensuelle jusqu'à 32 SA, enfin hebdomadaire.

Adaptation du traitement du lupus et de l'HTA.

Traitement préventif des complications maternelles et foetales : CS 10 mg / j et aspirine dès le début de la grossesse, puis héparine.