L'examen de la vulve n'est souvent qu'un "examen de passage" avant la mise en place d'un spéculum, se limitant aux 5 à 10 secondes concentrées sur l’écartement des petites lèvres, pour ne pas faire mal. Ceci est acceptable si le but n'est qu'une visite de routine gynécologique, mais très insuffisant dans les autres cas.

Du plus facile, en apparence, le prurit,.. au plus désespérant, la vulvodynie, en passant par brûlures, dyspareunie orificielle ou observation par la femme de quelque chose de palpable ou de visible.

Globalement, les renseignements seront d'autant plus probants pour ne pas dire évidents que le symptôme est aigu, et nettement plus délicats en chronique.

* II y a une pathologie cervicale HPV ou CIN dont on sait qu'elle est volontiers multifocale. Elle incite à regarder périnée, anus et vulve du fait de la grande fréquence d'association.

* Pour être complet, il se doit être méthodique, ce qui est d'autant plus nécessaire qu'il y a une symptomatologie d'appel et/ou que les premières données ne sont pas évidentes.

* Un œil au pubis, aux grandes lèvres et au périnée puis les doigts sont ensuite nécessaire puisque même en position gynécologique, la vulve ne montre que sa partie cutanée pileuse.

Ecartons les grandes lèvres avec douceur, c'est psychologiquement indispensable d'autant que cette région est très sensible, surtout quand il y a un symptôme d'appel.

* Les petites lèvres doivent être dépliées et examinées, en particulier sur le versant muqueux. Leur écartement livre accès au vestibule antérieur, de l'urètre, triangulaire, pâle, rigide, peu profond où l'on voit latéralement les orifices des glandes de Skene ; le vestibule postérieur prolonge en arrière la face interne des petites lèvres. On peut également voir dans le sillon nympho-hyménéal à la jonction des deux tiers antérieur - tiers postérieur, l'orifice des glandes de Bartholin.

* Lésions rouges, blanches ou pigmentées, ont chacune leur sémiologie. L'œil nu suffit souvent, qu'il soit dermatologique ou gynécologique.

* II faut, dans certaines situations, confronter l'examen de la vulve au reste de l'examen clinique :

- palper des aires ganglionnaires dans la pathologie infectieuse ou suspecte de néoplasie,

- examiner les autres muqueuses et tégument, œil, bouche, peau dès qu'une dermatose est évoquée.

* II faut insister sur certaines variantes de la normale qui ne doivent pas égarer nos recherches.

- La papillomatose physiologique : que n'a-t-on traité de vulves au laser, de prétendues viroses vulvaires en confondant les " projections rosées physiologiques et d'allure pseudo-condylomateuse " de la face interne des petites. Elles sont physiologiques et ne contiennent pas d’HPV plus souvent que la fréquence élevée du portage quand on utilise des techniques PCR pour leur mise en évidence.

Moyal-Barracco, à l'œil nu chez 100 femmes non ménopausées n'ayant pas de symptôme fonctionnel vulvaire a montré chez 1 femme sur 2 des papilles vestibulaires.

Van Beurden, observe chez 33 % des patientes, en particulier les plus jeunes, ce type d'anomalie.

- Les grains de Fordyce sont une hyperplasie sébacée glandulaire présente à la surface des petites lèvres, chez la plupart des femmes jeunes.

- L'érythème vulvaire, parfois sensible au contact est excessivement fréquent.

C'est le point de vue de Moyal-Barracco, mais aussi de Van Beurden pour lequel il existe 42 % de femmes présentant de telles zones érythémateuses vulvaires, parfois sensible (une fois sur deux).

- Son objectif est de mieux préciser les lésions visibles à l'œil nu mais discrètes ou de révéler des lésions infracliniques.

Il est fréquent qu'apparaisse sous acide acétique une acidophilie diffuse, mal limitée ou localisée au niveau de la fourchette, remontant le long des petites lèvres . Cette acidophilie est le témoin d'une altération de l'épithélium de recouvrement mais aucunement spécifique liée à HPV, infection, traumatisme du coït, inflammation, dermatose ...

Barrasso dans une série de 200 vulvoscopies pour lésions du col note une telle réaction acidophile chez 121 patientes. Après traitement anti-inflammatoire local et contrôle, il n'y a plus que 23 acidophilies sur lesquelles la biopsie est positive, 2 1 fois sur 23 pour HPV.

Seule la persistance de l'acidophilie mérite intérêt et doit conduire à la biopsie. Certains conseillent de ne pas le faire le même jour que l' exploration à l'acide acétique qui, caustique, induit une nécrose superficielle, engendrant des faux diagnostics.

Pour ces deux anomalies, les corrélations virologiques et histologiques existent pour 30 % environ d'entre-elles. C'est le seul intérêt démontré de la vulvoscopie à savoir révéler les lésions infra-cliniques témoin de VIN, anticipant un peu l'œil nu.

Globalement, on notera la grande fréquence des lésions acidophiles et micropapillaires et la rareté des maculopapules et leucokératose comme le montrent le tableau ci-après.

Faut-il faire des vulvoscopies ?

* Il est vrai que la proportion de vulvoscopie anormale est élevée quand une anomalie du col a été le motif de la consultation.

- C'est normal puisque l'on sait que la majorité des anomalies dysplasique du col est viro-induite et que les lésions sont souvent plurifocales : pour certains, la moitié des CIN ont une lésion HPV infra-clinique au niveau de la vulve et 10 % des CIN 3 sont associés à un VIN.

- Soyons convaincu que la dynamique de la vulve n'est pas celle du col. Le cancer de la vulve reste rare, et les VIN ne dégénèrent qu'exceptionnellement même si l'on sait que :

. 35 % des cancers de la vulve sont HPV positifs, en particulier chez les jeunes (étude fino-norvégienne).

. 90 % des cancers de la vulve de la femme jeune ont une association VIN -HPV contre 13 % des cas des femmes plus âgées (Hones - 1997 - Nouvelle-Zélande).

- Depuis la description des lésions vulvoscopiques, la fréquence des anomalies décrites a explosé et a engendré des sur-traitements, au laser, à interféron, à l'Efudix® ...

- Gardons une vision sereine : la vulvoscopie trouve trop d'anomalies qui faut s'interdire de classer pathologique. Rejoignons la sagesse des dermatologues qui ont suivi d'un œil et d'une oreille amusée nos gesticulations :

. devant une réaction acidophile diffuse, il n’y a pas grand chose à chercher.

- La vulvoscopie, malgré ses faux positifs est toutefois intéressante pour dépister des lésions infra-cliniques chez des femmes qui ont des signes fonctionnels vulvaires qu'il faudra préciser, souvent par biopsie.

Mais autant il est légitime de regarder à l'œil nu la vulve en cas de lésions cervicales pour rechercher en particulier une papulose bowenoïde, autant de notre point de vue, il n'est plus utile de consacrer un temps précieux à , l'étude de la vulve chez une patiente porteuse d'un banal CIN ; l'œil nu suffit.

- Cette coloration bleue est liée à une hyper, para ou dyskératose voire à la présence dans l'épaisseur de la muqueuse d'atypie cellulaire plus marquée.

- Mais ce test manque de spécificité : inflammation, exécration et ulcération sont autant de cause de faux positifs. Son intérêt est thérapeutique pour préciser l'étendue des lésions diffuses et multicentriques, dysplasies (HPV) ou pré-néoplasiques (Paget).

L'œil nu suffit à reconnaître les aspects physiologiques et à orienter la plupart des anomalies mais il a souvent besoin d'une biopsie en particulier en cas de persistance.

La vulvoscopie a un déclin aussi rapide que fût son essor. Elle a aidé à mieux comprendre, elle est rarement indispensable ; néanmoins, moyennant une bonne dose d'esprit critique elle apporte de manière ponctuelle un vrai service.