Collège de Gynécologie du Centre-Val de Loire

La consultation de médecine interne du post-partum
Pourquoi? Pour qui? Quand? Comment?
Pr Pourrat, CHU Poitiers

Définitions

1 consultation

pas seulement des examens complémentaires. Il faut faire une synthèse entre le médecin traitant, l'obstétricien, le gynécologue de ville...

2 médecine interne au sens large

un médecin en plus de l'obstétricien.

Pourquoi?

1 pour établir des diagnostics

A) diagnostic précis de la pathologie de la grossesse
B) diagnostic d'une maladie préexistante a la grossesse : bilan étiologique

d'une HTA
d'une uronéphropathie chronique:uropathie chronique, GNC
d'une maladie générale:
d'une thrombopénie chronique : PTI.

2 pour expliquer et commenter ce qui s'est passé

A) à la patiente (et à son conjoint)

B) aux médecin(s) traitant(s)

3 pour faire des propositions

A) pour la contraception
B) pour les grossesses ultérieures éventuelles : préciser les modalités de surveillance et de traitement.

4 pour faire de la prévention

prise en charge des facteurs de l'artériosclérose : HTA limite, intoxication tabagique...

Pour qui ?

1 pour toute hypertension artérielle

même HTA gestationnelle isolée ou même HTA chronique

Pour vérifier si le bilan étiologique a été fait et est bien normal hyperaldostéronisme normokaliémique, malformations urinaires...

2 Pour toute pré-éclampsie

a) Pré-éclampsie typique : syndrome vasculorénal typique de la primipare.
b) Pré-éclampsie atypique

Syndrome vasculorénal dissocié
Syndrome vasculorénal absent mais syndrome HELLP
Même en l'absence de complications maternelles ou foetales.

3 Autres pathologies maternelles

Thrombopénie, tableau atypique hépatique...

4 Pathologie uniquement foetale

RCIU, MFIU.

Quand ?

1 Avant la sortie de la Maternité

Consultation ou simple analyse médico-obstétricale du dossier

2 A distance

a) Vers six à huit semaines
b) Vers trois à six mois

3 Lors d'une nouvelle grossesse

a) Dès le début de la grossesse
b) Dans le troisième mois
c) Dans le sixième mois
d) Analyse du dossier médico-obstétrical à l'accouchement.

Comment?

1 Approche clinique

a) Interrogatoire : chiffres tensionnels antérieurs, antécédents uro-néphrologiques, critères de l'ARA...

b) Examen physique : tension artérielle, souffle sur le trajet des artères rénales, examen général.

2 Bilan biologique

a) Protéinurie des 24 heures

b) Auto-anticorps : une fois

c) Plaquettes : à vérifier six semaines après l'accouchement

d) Thrombophilie : RPCA, protéines C et S, AT III +/- biologie moléculaire

e) Dosages hormonaux: ARP et aldostérone plasmatique en hospitalisation de 24 heures. Rarement (si suspicion d'HTA réno-vasculaire ou d'origine surrénalienne)

3 Bilan radiologique

a) Echographie rénale systématiquement

b) Doppler des artères rénales si suspicion de sténose ou dysplasie

c) ASP en cas d'antécédent de colique néphrétique ou d'hématurie macroscopique

d) UIV : jamais en première intention, sauf en cas d'histoire urologique bien documentée (très rare)

e) Artériographie rénale : exceptionnellement, uniquement sur des signes évocateurs cliniques et/ou biochimiques et/ou hormonaux et/ou écho doppler

4 PBR : très exceptionnellement

Soit en cas d'insuffisance rénale

Soit en l'absence de disparition complète de la protéinurie après deux à six mois.

Bilan de thrombophilie

Niveau 1 (pathologie peu grave)

Prééclampsie mineure ou modérée,
Syndrome Hellp peu grave
HRP > 32 SA
RCIU < 3ème percentile de Leroy

Bilan auto immun seulement.

Niveau 2 (pathologie grave)

Pré-éclampsie précoce (avant 32 SA)
HRP (avant 32 SA)
FCS itératives (>2) du T1
FCS tardive et mort foetale in utero (20 à 32 SA)
Syndrome Hellp grave (CS ou transfusion plaquettes)
RCIU précoce et/ou sévère et/ ou récidivant.

Bilan auto-immun + HCY + protéines de la coagulation.

Niveau 3 (très grave ou récidive)

Prééclampsie très précoce ( avant 28 SA)
Prééclampsie récidivante malgré l'aspirine
RCIU sévère et précoce (avant 28 SA)
RCIU récidivant malgré l'aspirine.

Faire l'ensemble du bilan thrombophilique (biologie moléculaire).

Schéma de surveillance

à 10 SA: échographie, protéinurie, plaquette autres bilans ; +/- aspirine

une fois/mois : TA, poids, protéinurie

à 22-24 SA: écho-doppler artères utérines

à 24-26 SA: consultation médicale

2 fois/mois à partir de 26 SA: TA, poids, protéinurie, uricémie, plaquettes

1 fois/8- l0 jours à partir de 32 SA.

Aspirine

Oui si antécédent précoce ou grave ou récidivant, dès 10 semaines d 'aménorrhée, à la dose de 150 mg/j.

Traitement de l'HTA gravidique (1)

HTA mineure: D 90 à 100 mm Hg repos et surveillance

HTA modérée : de 100 à 110 mm Hg : Aldomet 250 à 500 mg 2 à 3 fois /j

HTA sévère : Diast > 110 ou Syst > 180 mm Hg : hospitalisation immédiate, Loxen 0.5 à 1 mg/1 et remplissage au Ringer-lactate

HTA menaçante: Diast > 125 mmHg et/ou Syst >200mmHg:

bolus IV de Loxen 0.5 mg en 1 minute, puis après 2 minutes, 1 mg/mn (dose totale max 10 mg), transfert immédiat en Réanimation

ou Médiatensyl 0.4 mg/kg en 20 secondes, renouvelé éventuellement idem 2 à 5 minutes plus tard.

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