MASTOPATHIES A RISQUE  ET  CANCERS         

                        IN SITU MAMMAIRES

 

            QU’APPORTE LE MAMMOTOME ?

 

                   AVIS DU RADIOLOGUE

                                Charles  de Maulmont

      CENTRE RENE HUGUENIN          SAINT-CLOUD

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          RAPPEL DE LA TECHNIQUE DU MAMMOTOME

La  biopsie Stéréotaxique consiste en une visée par deux incidences inclinées à 30° l’une de l’autre (+15° et –15°), avec calcul électronique permettant le repérage exact des coordonnées de la lésion dans le sein. Le positionnement automatique d’un porte aiguille permet le placement précis de l’extrémité de l’aiguille de prélèvement au niveau de la cible.

Initialement, La biopsie a d’abord utilisé le Pistolet automatique BIP 14 Gauges. Cette technique nécessite de retirer à chaque fois l’aiguille hors du sein pour récupérer la carotte , puis réintroduire l’aiguille par le pas de tir pour réaliser des prélèvements successifs dans des points légèrement différents de la lésion.

Cette technique est insuffisante et maintenant abandonnée pour récupérer les éléments d’un foyer de microcalcifications : elle rapporte beaucoup moins de calcifications que la technique par Mammotome : plus petit calibre, absence d’aspiration et poids des carottes. Le rendement est moindre, il n’y a pas de possibilité d’aspirer l’hématome, ni de libérer un clip.

Ce type d’aiguille est maintenant réservé aux opacités mammographiques et aux images échographiques.

Le Mammotome est une aiguille de plus gros calibre – 11 G –introduite une seule fois dans le sein au niveau de la lésion, et reste en place pendant toute la procédure sans besoin de la retirer. Le tissu lésionnel est attiré dans la fenêtre termino-latérale par aspiration à la fois latérale et co-axiale. La découpe de la carotte se fait de façon automatique par un couteau co-axial. Couteau et mandrin se retirent en arrière, rapportant la carotte à l’aide de l’aspiration axiale, dans une chambre de récupération à l’extrémité  postérieure de l’aiguille.

En tournant l’aiguille sur son axe, on change l’orientation de la fenêtre termino-latérale ce qui permet de découper des carottes dans les différentes directions horaires. On fait couramment 12 carottes, une par direction horaire.

La technique permet l’aspiration de l’hématome.

Alors que le poids de la carotte au Pistolet BIP 14 G n’est que de 18 mg, il est de 95 mg pour le mammotome 11 G – soit 1,14 grammes pour 12 carottes.

Un cliché des carottes est systématiquement réalisé, pour montrer le nombre des calcifications et la qualité des prélèvements.

Il est usuel de retirer la totalité des calcifications d’un foyer infracentimètrique.

 En cas de malignité, la disparition des calcifications dans le sein (de 50 à 79% en 11 G) est un gage de très bonne représentativité de la Biopsie. Mais cette disparition des calcifications reste carcinologiquement insuffisante, et une tumorectomie chirurgicale plus large est impérative.

 A l’exerese chirurgicale complémentaire, l’absence de tout tissu tumoral résiduel n’est observée que dans 18% des cas de disparition complète des microcalcifications par Mammotome.

En cas de disparition des calcifications, la mise en place d’un clip métallique de repérage chirurgical est nécessaire.

Le Mammotome est utilisé sur une Table Fischer dédiée à coût très élevé avec image numérique sur écran-moniteur, dans une pièce également dédiée.

Coût du matériel jetable :

          - Sonde Mammotome MST 11 :  255,9494   E  ttc

          - Clip  C 1535                           :  114,9571   E  ttc

          - Bocal d’aspiration pompe      :    10,6743   E  ttc

          - Tubulure  MVAC1                :     20,9367   E  ttc

          - Guide  GO 11 F                     :     10,4913   E  ttc

Total jetable                :  413  Euros  ttc

Prix remboursé         :  520  Euros

La Biopsie par Mammotome se révèle coûteuse pour le radio-sénologue. Elle est consommatrice en temps médecin. Nous réalisons en moyenne cinq procédures par matinées .

   

      

   

                   LES CARCINOMES IN SITU

 

 

Ils sont dépistés par les foyers de microcalcifications observés en mammographie.

Les microcalcifications espacées et disséminées sont en règle dystrophiques et non porteuses de malignité. Celle-ci est suspectée devant des microcalcifications regroupées en amas ou en foyer.

Le risque de malignité varie selon la forme du foyer, et l’aspect morphologique des points calcifiés.

On rappelle les cinq types morphologiques de LE GAL décrits il y a plus de 20 ans.

Ils doivent être observés et classés au mieux sur des clichés complémentaires en agrandissement.

 

TYPE  I :  les calcifications sont arrondies à centre clair, ou il s’agit de calcifications qui sédimentent en tasses de thé sur le cliché de profil rayon horizontal mais très peu contrastées ou peu visibles sur le cliché de face rayon vertical.

Ces calcifications sont toujours bénignes , à classer ACR2 en classification Bi-Rads. Elles ne nécessitent aucun prélèvement ni aucune surveillance mammographique supplémentaire, même en cas de majoration. Les tasses de thé correspondent à un foyer d’ectasie galactophorique.

 

 

TYPE  II :  Calcifications punctiformes rondes très régulières.

 

 Lorsqu’elles sont groupées en un amas de forme ronde, la malignité reste très rare, moins de 2%, et elles sont classées ACR3, nécessitant une simple surveillance mammographique.

 

Lorsqu’elles se modifient, deviennent plus nombreuses, et/ou que l’amas prend une forme plus irrégulière suspecte, anguleuse, triangulaire, losangique, voire en traînée, le risque de malignité s’accroît, 6 à 12%. Elles sont alors à classer ACR4  à vérifier histologiquement.

Les microcalcifications « polymorphes » avec des types II, associées à quelques types III ou IV, sont également classées ACR4 à vérifier.

 

TYPE  III :  Calcifications très fines poussiéreuses, souvent difficiles à voir, parfois difficiles à surveiller sur des mammographies successives.

 Le risque de malignité est de 20 à 25% et elles sont classées ACR4, à vérifier histologiquement.

 Lorsqu’elles sont très peu nombreuses en un foyer rond, elles classées ACR3 et surveillées.

 

TYPE  IV  : calcifications nodulaires à bords flous en grains de sel, ou à bords irréguliers en pierres éclatées.

 Le risque de malignité atteint 50 à 60%, et elles sont classées ACR4 à vérifier.

 

TYPE  V : calcifications vermiculaires irrégulières (dessinant des petits canaux tortueux), parfois branchées en Y, presque toujours malignes, 90 à 95%. Elles sont classées ACR5.

 

LE GRADE : Dans une série de Holland, le bas grade est de 65% pour les carcinomes avec microcalcifications de type II et type III. Les carcinomes avec microcalcifications de type IV et type V sont plus proches de l’invasion, avec bras grade dans moins de 10%.

 

ATTITUDE :

 

Pour les ACR4 (type II suspectes , type III, Type IV) , la vérification histologique peut être chirurgicale diagnostique, ou bien réalisée par Mammotome.

 

Les ACR3 ne nécessitent pas de biopsie et sont surveillés par mammographie à 6, 12 puis 24 mois.

 Ils seront vérifiés histologiquement en cas de facteur de risque : carcinome mammaire concomitant, antécédent de carcinome voire de lésion frontière, antécédent familial, surtout si risque génétique.

 

Les ACR5 nécessitent impérativement une exerese chirurgicale.

 Ils sont proches de l’invasion, mais l’examen extemporané n’est pas possible pour les microcalcifications. La biopsie par Mammotome est parfois demandée à titre stratégique pour rechercher l’invasion. Le statut ganglionnaire peut alors être réalisé en un seul temps opératoire sans nécessiter de réintervention.

Pour les équipes qui vérifient systématiquement le statut ganglionnaire en cas de microcalcifications ACR5, la biopsie par Mammotome est inutile.

 

 

 

 

 

                   LA BIOPSIE CHIRURGICALE

 

 

Elle comporte un repérage mammographique stéréotaxique pré-opératoire, avec mise en place d’un fil métallique pointé sur les microcalcifications. Il oriente l’exerese chirurgicale, et une radio de pièce est impérative pour contrôler la présence des calcifications dans le prélèvement.

En cas de malignité, les berges doivent être saines.

 

Avantages de la Biopsie chirurgicale : il s’agit de l’histologie de référence, et la tumorectomie est théoriquement possible dans le même temps.

 

Inconvénients de la Biopsie chirurgicale :

 

1°- Les berges sont parfois polluées par la lésion tumorale et une réintervention est nécessaire dans plus de 25% des cas.

 Cette seconde intervention « complémentaire » est réalisée dans 52% des cas de carcinomes in situ du rapport multicentrique du STIC 2002-2005.

 

2°- Seconde intervention également nécessaire en cas d’invasion (pas d’extemporané).

 

3°- En cas d’abord péri-aréolaire ou sous-mammaire, la cicatrice reste discrète ou peu visible. Mais le décollement glandulaire alors nécessaire rompt les lymphatiques sous-cutanés, et selon l’Institut Curie, gâcherait toute possibilité de « ganglion sentinelle », en cas de petite lésion invasive dans les années ultérieures.

 

4°- Le galbe du sein est altéré par le prélèvement chirurgical.

 

5°- Le poids de la pièce de 20 à 40 grammes n’est pas négligeable, et le capital de biopsies chirurgicales possibles dans la vie d’un sein est limité pour une raison cosmétique évidente (variable en fonction de la dimension du sein).

 

6°- Enfin, les foyers de microcalcifications opérés sont en grande partie bénins de façon non prévisible. La valeur prédictive positive VPP de malignité dans ces tableaux opératoires, était de 30 % au Centre René Huguenin pour les lésions T0 (avant l’usage du Mammotome).  Cette VPP est également de 38%  dans le rapport du STIC 2002 .

 

 

 

                              BIOPSIE PAR MAMMOTOME

 

Résultats de la Biopsie au Mammotome :

 

Au centre René Huguenin, 4300 Biopsies ont été réalisées. Pour les microcalcifications (très majoritaires), 48% de bénins non opérés, 14 % de lésions frontières à opérer, 38 % de malins, à opérer.

Dans le rapport multicentrique STIC 2002-2005 : 50% de bénin, 15% de lésions frontières et 35% de malins  (in situ 60%, micro invasifs 6% et infiltrant 33%).

Dans notre série, sensibilité du mammotome 11 G pour les microcalcifications : 96%.  Les faux négatifs (n=28) correspondent essentiellement à des hyperplasies épithéliales atypiques (n=21), à quelques prélèvements insuffisants (n=4), et de rares lésions bénignes (n=3) dont des cicatrices radiaires (n=2). L’efficacité globale est de 98%.

 

Avantages du Mammotome :

 

1°- Rapidité de la procédure pour la patiente, environ une heure, en ambulatoire.

 

2°- Excellent résultat cosmétique, sans modification du galbe du sein, cicatrice ponctuelle de 4 mm sans point de suture et s’effaçant le plus souvent complètement.

 

3°- Capital de biopsies par Mammotome très élevé, en moyenne vingt fois plus que le nombre de Biopsies chirurgicales possibles. On rappelle le poids de la pièce de Biopsie chirurgicale 20 à 40 grammes, contre celui de 12 carottes au Mammotome 11 G – de 1,14 grammes. Plusieurs Biopsies par Mammotome – 2 à 4 – sont réalisables en une à deux séances, et de multiples autres Biopsies réalisables en théorie si besoin dans les années ultérieures.

 

4°- Les bénins ne sont pas opérés, et la VPP des chirurgies proposées après Mammotome atteint 81% dans notre série, et 84% dans le rapport multicentrique du STIC 2002-2005.

Cette amélioration franche de la VPP de malignité des exereses est extrêmement utile au Centre René Huguenin. 1300 cancers du sein nouveaux sont actuellement mis en traitement chaque année. Le délai d’intervention pour lésion invasive du sein peut parfois atteindre un mois. Diminuer le nombre d’interventions bénignes permet de réduire ce délai d’intervention .

 

Inconvénients de la Biopsie au Mammotome :

 

L’histologie est de bonne qualité, mais moins parfaite que l’histologie chirurgicale.

 

1°- En cas de résultat bénin, très peu de faux négatifs, 1,2%  prévisibles, soit par discordance flagrante entre l’aspect mammographique et le résultat « bénin », soit plus souvent par difficulté balistique avec trop peu de calcifications trop peu représentatives dans les carottes.

Il est primordial de bien souligner dans le compte-rendu une difficulté avec balistique peu fiable et une mauvaise représentativité des prélèvements : une surveillance étroite ou une autre biopsie , mammotome ou chirurgicale pourront être prévues.

 

2°- En cas de lésions frontières, il existe des sous-diagnostics par rapport à la biopsie chirurgicale : carcinome in situ  de bas grade, mais aussi de grade intermédiaire ou élevé, voire même carcinome invasif.

Ces sous-diagnostics atteignent 12% des lésions frontières dans notre série au Centre René Huguenin, et 26% dans le rapport du STIC.

L’exerese chirurgicale est donc impérative.

Il s’agit le plus souvent d’une hyperplasie avec atypies, plus rarement d’une néoplasie lobulaire in situ. On inclut également les hyperplasies lobulaires avec atypies, les centres prolifératifs, les lésions papillaires, les lésions mucineuses, et les métaplasies cylindriques avec atypies.

 

Lorsque les atypies sont très peu nombreuses et très localisées à un ou deux canaux, en cas de foyer de moins de 5 mm complètement prélevé,  nous avions optés au début de notre série pour une simple surveillance. Avec le recul de nos résultats, les sous-diagnostics ne sont pas nuls et atteignent encore 6%, si bien que nous envisageons maintenant des contrôles chirurgicaux même en cas d’atypies très peu abondantes. Peut être une re-biopsie au Mammotome 8G serait suffisante dans ces cas (4,5 grammes pour 12 carottes), mais les performances du mammotomes 8 G ne sont pas encore connues.

 

3°- En cas de résultat malin, l’exerese réalisée doit retrouver le clip ou les éventuelles calcifications résiduelles, et de façon encore plus impérative, la cicatrice de biopsie par Mammotome.

Un sous-diagnostic d’invasion non prévue est possible dans 17% des cas de notre série, seulement découverte par l’histologie chirurgicale. Ce sous diagnostic oblige à une seconde intervention pour le statut ganglionnaire.

 

4°- Le diagnostic de malignité par mammotome ne semble pas avoir entraîné, comme on aurait pu l’espérer, une diminution du nombre de re-interventions chirurgicales pour berges polluées. Les chirurgiens paraissent toujours tentés par des exereses limitées pour raisons cosmétiques.

 

5°-  Cas de Biopsies difficilement ou non réalisables par Mammotome : foyer à la fois très profond pré pectoral et médian, difficultés pour foyer proche du mamelon ou contre le plan cutané . Difficulté en cas de trop faible épaisseur de sein (manœuvre de boudinage du sein, ou technique du bras latéral). Surtout erreurs balistiques en cas de microcalcifications peu visibles, voire mal groupées sur une seule incidence, ou trop nombreuses et mal appariées sur les incidences stéréotaxiques +15 et – 15° ..

 

6°- Un saignement abondant n’empêche pas réellement la procédure pour un opérateur entrainé. Par contre, il ralentit la fin de la procédure par une compression prolongée nécessaire, si besoin avec sac de glace. La nécessité d’un point de suture hémostatique sur la cicatrice cutanée reste rare.

 

6°- Déplacement du Clip généralement trop loin dans l’axe de l’aiguille à plus de 1 cm surtout en cas d’hématome, 5% des cas pour Liberman , 28% pour Rosen  .

On diminue ce risque par correction en retirant l’aiguille de 5 à 10 mm avant le largage du clip. En cas de repérage chirurgical, des clichés face profil sont indispensables pour contrôler le bon emplacement du clip sans migration.

 

En définitive, il faut souligner la nécessité de bien choisir les indications réellement utiles, et des cibles réellement visibles et réalisables.

 

 

 

 

COMPARAISON DES COUTS CHIRURGIE – MAMMOTOME

 

 

Nous nous referons aux résultats du Rapport multicentrique STIC 2002-2005.

 

1°- Coût de la procédure :  – 41%  en cas de Mammotome.

 

2°- Coût hospitalier complet, diagnostic plus suivi : – 2% en cas de Mammotome, non significatif.

 

3°- Coût pour l’assurance maladie (incluant les arrêts de travail) :

– 6% en cas de Mammotome, significatif ..

 

4°- Coût pour l’ensemble de la société : – 10% en cas de Mammotome, significatif.

 

 

 

 

 

                                        CONCLUSIONS

 

Pour les microcalcifications à la recherche du carcinome in situ

 

 

La biopsie par Mammotome 11 G sur table dédiée numérisée est une bonne altérative raisonnable à la Biopsie chirurgicale. Elle a changé la prise en charge des microcalcifications, et fait maintenant partie intégrante du bilan sénologique.

Son histologie est de bonne qualité, à condition de réaliser une exerese complémentaire en cas de lésion frontière . En cas de résultat malin, l’exerese reste impérative, même en l’absence de calcifications résiduelles.

 

En matière de coût, le mammotome est légèrement moins cher que la biopsie chirurgicale, mais l’avantage n’est pas décisif.

 

La prise en charge est améliorée par le Mammotome, particulièrement en cas de résultat bénin : durée de procédure de une heure en ambulatoire, pas de modification du galbe du sein, et cicatrice inexistante.

 

Le potentiel du nombre de biopsies possibles par Mammotome, est  environ vingt fois supérieur à celui des biopsies chirurgicales.

 

La VPP de carcinome, en cas de biopsie par chirurgie diagnostique, est de 30 à 38%.  En cas de Biopsie par Mammotome, la VPP de malignité proposée à exerese chirurgicale est de 80%.

 

La biopsie par Mammotome dépiste 83% des invasions, ce qui permet alors le statut ganglionnaire dés la première exerese ..

 

 

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