Journée d'infectiologie du 7 septembre 2002

Diagnostic et Prise en charge de la Toxoplasmose maternofœtale
Philippe Thulliez Institut de Puériculture de Paris

Toxoplasmose maternelle et congénitale: épidémiologie

séroprévalence chez la femme enceinte : 54,3 % (1995)

schéma de la répartition en France

risque de séroconversion : 0,5 à 1,5 %

modes de contamination & facteurs de risque

kystes tissulaires : viande de mouton et/ou de boeuf consommée peu cuite

oocystes : consommation de crudités au cours de repas pris hors du domicile et hygiène insuffisante (lavage des mains et ustensiles)

femmes infectées pendant la grossesse : 1 300 à 4 000 / an

risque de transmission materno-fœtale : 30 %
nombre d’infections congénitales : 400 à 1 200 / an

Toxoplasma gondii : Cycle parasitaire

Cycle parasitaire

Conseils hygiéno-diététiques à une femme séronégative

• Eviter la consommation de viande crue ou saignante; préférer la viande très cuite ou préalablement congelée
• Laver soigneusement les fruits, les légumes et les plantes aromatiques ainsi que les ustensiles et les surfaces ayant servi à la préparation des repas
• Se laver les mains avant et après toute manipulation d’aliments
• Nettoyer régulièrement le réfrigérateur
• Lors des repas pris en dehors du domicile, éviter les crudités et préférer les légumes cuits
• Porter des gants pour jardiner et se laver les mains après toute manipulation de terre.
• Faire nettoyer tous les jours, par une autre personne, le bac à litière du chat (ou porter des gants) ; ne pas lui donner de viande crue

Sérodiagnostic en début de grossesse

si la recherche d'IgG et d'IgM est négative, la patiente est à risque

• conseils hygièno-diététiques
• surveillance mensuelle
• dernier test à l’accouchement sur sang maternel + + + et non sur le seul sang de cordon

  66 infections de fin de grossesse diagnostiquées à l’accouchement par l’analyse du sang maternel: 18 / 37 (49 %) sangs de cordon négatifs, 47 (71 %) infections congénitales, 5 (10,6 %) choriorétinites.

Diagnostic d’une infection maternelle acquise pendant la grossesse:

étude simultanée de 2 sérums, la séroconversion : apparition d’IgM et/puis d’IgG permet la datation

Difficultés diagnostiques:

apparition d’IgM sans IgG

• retard de détection des IgG -> autre technique IgG et/ou nouveau prélèvement
• réaction non spécifique en IgM -> nouveau prélèvement: absence d’IgG

  apparition d’IgG sans IgM

• réactivation : le 1er sérum était positif en IgG
• anticorps passifs : Ig I.V. ou transfusion
• primo-infection sans IgM détectables (< 1 %)

  Présence d’IgG et d’IgM au premier examen, absence d’antériorité et de signes cliniques: Infection récente possible mais non certaine

  arbre décisionnel

  cinétique de la réponse humorale

  Mesure de l’avidité des IgG : réactifs disponibles

Avidité des IgG : interprétation (373 sérums datés)

Un IA > 30 % exclut une infection de moins de 4 mois

Un IA < 30 % ne permet pas d’exclure une infection de moins de 4 mois ni de la dater

Risque d ’infection congénitale selon le terme de l ’infection maternelle

Risque d ’infection congénitale selon le terme de l ’infection maternelle
Risque de signes cliniques (< 3ans) selon le terme de l’infection maternelle, en cas de transmission de l ’infection
Risque de signes cliniques (< 3ans) selon le terme de l’infection maternelle - statut infectieux foetal inconnu

Toxoplasmose acquise pendant la grossesse- Attitude pratique -

• Spiramycine, jusqu’à l’accouchement si l’amniocentèse est négative
• Surveillance échographique
• Amniocentèse à partir de 18 SA : PCR + inoculation
• Infection fœtale démontrée :
  • remplacement de la spiramycine par pyriméthamine et sulfamides, jusqu’à l’accouchement
  • si anomalies échographiques : indication d’interruption de grossesse à discuter

Traitements anténatals

• Dès que l’infection maternelle est prouvée : Rovamycine : 9 millions U.I. (3 g) / jour, jusqu’à l’accouchement, si le diagnostic anténatal (amniocentèse) est négatif.
• Dès que l’infection fœtale est démontrée :arrêt de la Rovamycine qui est remplacée par
  • Malocide : 50 mg / jour
  • Adiazine : 3 g / jour
  • Lederfoline ou Osfolate : 50 mg / semaine,jusqu’à l’accouchement.

Performances du diagnostic anténatal par PCR sur le liquide amniotique

Sensibilité = 64 % ± 10,9
Valeur Prédictive Négative = 87,8 % ± 4,3

Performance en fonction du terme de l'infection maternelle

Problème de la toxoplasmose congénitale: le passage transplacentaire peut être différé: un cas clinique

• Infection maternelle : 15 SA
• Amniocentèse : 21 SA
  • PCR négative
  • inoculation négative
• Echographie : 31 SA
  • dilatation ventriculaire cérébrale
• Seconde amniocentèse : 31 SA
  • PCR positive
  • inoculation positive
• Interruption de grossesse

Diagnostic anténatal de la toxoplasmose congénitale

• Après une amniocentèse négative :
  • poursuite du traitement par spiramycine et de la surveillance échographique
  • bilan clinique et biologique néonatal
  • surveillance sérologique postnatale
• Infections maternelles du 3ème trimestre
  • place du traitement présomptif par pyriméthamine et sulfamide, avec ou sans amniocentèse

Examens néonatals et attitude thérapeutique

stratégie

Sérologie néonatale

• Sensibilité de la détection des IgM :
  • # 70 % en Isaga
  • non validée pour la plupart des trousses EIA
• Spécificité des tests IgM et IgA :
  • un résultat positif sur sang de cordon impose un contrôle sur sang périphérique à partir de :
    • J3 pour les IgM
    • J11 pour les IgA
  • sauf si l’immunoblot a été utilisé (comparaison de profils mère/enfant)

   

Bilans anténatal et néonatal négatifs

• Surveillance sérologique mensuelle
  • IgM et IgA spécifiques
  • IgG :
    • charge immunitaire (IgG spéci. / IgG totales) ou immunoblot
    • jusqu'à négativation complète : la durée d'observation nécessaire étant fonction du titre d'IgG à la naissance, soit de 3 à 12 mois.

Une synthèse d’IgG retardée de plusieurs mois peut être le premier et le seul signe biologique d’une infection congénitale