Collège de Gynécologie du Centre-Val de Loire

Cardiopathies et grossesse
Le point de vue de l’Obstétricien et de l’Anesthésiste
Henri Marret
Département de Gynécologie, Obstétrique, Médecine fœtale et Reproduction humaine.
Hôpital Bretonneau 37044 Tours cedex 1.
Tel : 02 47 47 47 41 Fax : 04 47 47 38 01
Email : h.marret@bretonneau.chu-tours.fr
Marc Lafon
Département d’Anesthésie Clinique du Beffroi 37100 Tours

Les pathologies cardiaques pendant la grossesse font peur, car elles mettent en jeu le pronostic vital de la patiente et du fœtus.

L’analyse de la littérature et l’expérience personnelle du CHU de Tours confirment les dangers de ces pathologies , mais aussi les possibilités de mener à terme une grossesse.

En 2001, 15 patientes se sont présentées au CHU de Bretonneau avec une pathologie cardiaque de gravité diverse pour 1570 accouchements soit 1% des grossesses :

Les 12 cardiopathies simples n’ont pas posé de problème, et ont été césarisées pour quatre d’entre elles, deux pour la cardiopathie entre autre, et les autres pour motif obstétrical, les 8 autres ont accouché sans problème par voie basse sous péridurale.

Les pathologies cardiaques représentent 1% des grossesses prisent en charge dans la littérature

Elles sont post rhumatismales dans 60 à 80% des cas.

Ces pathologies étaient les plus fréquentes, elles justifiaient l’auscultation cardiaque obligatoire en début de grossesse lors de la déclaration. Le Rétrécissement Mitral est le plus fréquent, le Rétrécissement Aortique le plus grave.

Pour ces séquelles de rhumatisme streptococcique, il y avait 50% de mortalité si l’atteinte était sévère, 15 à 50 % de dégradation pendant la grossesse et 40% des insuffisances cardiaques congestives étaient asymptomatiques avant la grossesse.

Désormais, prises en charge avant la grossesse par chirurgie ou par dilatation, ces valvulopathies ont une faible mortalité et une morbidité de l’ordre de 10%.
Le risque thomboembolique, hémorragiques ou malformatif a remplacé celui de la décompensation hémodynamique.
Un point demeure important pour ces cardiopathies valvulaires, le risque d’endocardite, avec la prévention par antibioprophylaxie. La fréquence des endocardites pendant la grossesse est de 9/10 000 traduisant l’efficacité de la prévention. L’anticoagulation efficace en cas de prothèse mécanique pose le problème des anticoagulants en raison de la contre-indication des anti vitamine K pendant la grossesse de la 6 ème à la 12 ème semaine d’aménorrhée.

Actuellement, dans les pays industrialisés, les cardiopathies les plus fréquentes sont les malformations congénitales opérées.

En effet l’amélioration de la prise en charge pédiatrique et de la chirurgie cardiaque, est responsable d’une augmentation de la survie des cardiopathies congénitales , allant de 80% de survie pour les cardiopathies complexes, à 95% pour les cardiopathies simples.

La grossesse chez ces patientes est mal connue et nécessite une formation continue. Les patientes suivies par un cardio pédiatre, arrive à l’âge adulte et en période de conception, des équipes de cardiologues adultes doivent alors les prendre en charge, et peu de service de cardiologie possèdent de référent en la matière. L’expérience de Tours fait état de ce type de cardiopathies. Leur pronostic semble globalement bon, les patientes ayant survécu ayant probablement un bon pronostic.

Les modifications physiologiques de la grossesse sont principalement une augmentation du volume plasmatique et une diminution des résistances périphériques (-20%).

L’ensemble aboutit à une augmentation du débit cardiaque de 50%et de la fréquence cardiaque de 25%. Il y a de même une augmentation de 50% de la masse myocardique.

Ces modifications vont être tolérées de manière variable par un myocarde pathologique.

L’accouchement et la délivrance en augmentant le débit cardiaque de 25% constituent un risque de décompensation supplémentaire. En conséquences, certaines cardiopathies vont constituer en présence de ces modifications un risque de voir survenir des complications majeures. D’autres, s’adapteront et ne nécessiteront qu’une surveillance rapprochée.

Les cardiologues ont ainsi réparti les cardiopathies en plusieurs groupes en fonction du risque de décompensation pendant la grossesse :

L’Infarctus du myocarde en dehors de la grossesse, s’il est sans séquelle fonctionnelle est de bon pronostic ainsi que les Troubles du Rythme traités.

 

Le danger principal est l’HTAP ou hypertension artérielle pulmonaire et le Eisenmenger Syndrome ainsi que la myocardiopathie obstructive. En effet le risque de mortalité dans le contexte de la grossesse peut atteindre 30% pour ces pathologies, il est maximal vers 30 32 SA et dans le péri partum et peut justifier l’interruption de la grossesse. Il faut savoir refuser une grossesse à certains couples qui pourtant mènent en dehors de la grossesse une vie presque normale. Encore faut-il les convaincre des risques démesurés qu’ils sont parfois prêts à prendre.

Les contre indications reconnues pour une éventuelle grossesse sont :
l’Hypertension artérielle pulmonaire,
les cardiopathies avec cyanose SaO2 < 85/90%,
l’insuffisance cardiaque congestive sévère,
un infarctus récent,
un syndrome de Marfan avec dilatation aortique
et une sténose mitrale ou aortique serrée.

Un problème particulier est celui de la cardiomyopathie du peri-partum (dernier mois de grossesse à 5 mois de post partum), chez une patiente saine de tout antécédent cardiaque, dont l’étiologie n’est pas connue et avec une mortalité sévère de 18 à 56%.
Sa fréquence est de l’ordre de 1/3000 à 1/4000 naissances.
Une grossesse ultérieure ne peut être envisagée que si la fonction cardiaque est redevenue normale et elle expose, dans cette situation à un risque de 20% de récidive avec morbidité foetomaternelle.
Au total, une des causes de mortalité et de morbidité lourdes pour la mère et pour le fœtus, 562 patientes avec 13% de complications graves pour une grosse série canadienne. 25% des enfants ont une complication, lorsque la mère présente une cardiopathie, essentiellement un retard de croissance ou une prématurité. Ce risque est pondéré par la gravité de la cardiopathie : plus le risque maternel est grand , plus le risque fœtal l’est également.

L’évaluation du risque materno-fœtal chez les patientes ayant une cardiopathie congénitale ou acquise nécessite de connaître parfaitement la cardiopathie sous-jacente et sa sévérité.

Dans la majorité des cas, la grossesse justifie une surveillance habituelle.

En cas de risque élevé ou intermédiaire, un conseil prénatal est recommandé et la surveillance à confier à un centre de référence.

Il faut savoir accepter une grossesse mais aussi la récuser voir l’interrompre, cette décision doit être prise conjointement par le cardiologue et l’obstétricien, la prise en charge doit ensuite être régulière et toujours conjointe.
Le choix de la voie d’accouchement et de l’analgésie voir de l’anesthésie doit également être discuté entre l’obstétricien, le cardiologue et l’anesthésiste.
La patiente et le couple doivent être informés des risques encourus.

C’est à ce prix que l’on pourra minimiser la mortalité et la morbidité foetomaternelle de ces cardiopathies.

Bibliographie

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