Intérêt de l'échographie du col utérin par voie endovaginale dans l'évaluation du risque d'accouchement prématuré
Le point sur le dépistage de la trisomie 21 fœtale Les Marqueurs Sériques
Principes de dépistage. Intérêt de l'échographie de 12 semaines

Pour tenter de prédire quelle femme accouchera prématurément, on se réfère traditionnellement au passé obstétrical. Bien qu'un antécédent d'accouchement prématuré augmente le risque de prématurité lors de la grossesse suivante, 15% seulement des mères ayant un tel antécédent accouchent prématurément lors de leur grossesse suivante (1). Mais surtout, plus de 50% des femmes accouchant prématurément n'ont pas de facteurs de risque connus (2).

Les touchers vaginaux réguliers qui représentent, en France, le moyen de détection le plus utilisé, n'ont pas une bonne valeur prédictive (3).

Enfin, différentes études ont montré la mauvaise corrélation entre le risque d'accouchement prématuré d'une part, et d'autre part, l'état clinique du col, l'importance de la contractilité, et même la mise en œuvre d'une tocolyse (4-10).

L'évaluation du risque d'avortement tardif ou d'accouchement prématuré reste donc très difficile, particulièrement parmi les primigestes qui n'ont pas d'antécédents. C'est pourquoi on s'est récemment orienté vers l'échographie endovaginale du col utérin pour trouver un moyen de résoudre, au moins partiellement, ce problème.

C'est ainsi que depuis le début des années 90, la littérature s'est considérablement enrichie de publications démontrant l'utilité de l'échographie endovaginale pour l'identification des femmes enceintes à risque d'accouchement prématuré.

L'échographie abdominale:

Depuis lors, la littérature internationale s'est enrichit, dans les années 80, de nombreuses publications sur ce sujet, montrant l'intérêt de l'échographie abdominale dans des populations à risque pour permettre le diagnostic de béance du col ou de menace d'accouchement prématuré avant l'apparition des signes cliniques.

Ces diagnostics échographiques, complétant des données cliniques en faveur de la béance, ont même conduit certains auteurs à réaliser un cerclage prophylactique. Cependant, les études montrant l'intérêt de l'association échographie du col/cerclage n'ont pas été contrôlées par des populations témoins non cerclées.

De plus, en 1986, Confino (13) a attiré l'attention sur les pièges échographiques dans le cadre du diagnostic de béance du col:

- le remplissage vésical ferme l'angle du segment inférieur, allongeant ainsi artificiellement le canal cervical en même temps qu'il réduit le diamètre de l'orifice interne (pouvant passer de 2 à 1/2 cm);

- inversement, une élévation de la pression infra-utérine (due aux contractions, à un hydramnios...) ouvre l'angle du segment inférieur et dilate l'orifice interne avec même parfois des fausses images de protrusion des membranes amniotiques;

- des artefacts peuvent être créés par l'angulation et la pression manuelle sur la sonde:

- une faible erreur d'angulation (50) peut changer l'aspect d'un canal cervical ouvert en donnant une fausse impression de canal fermé,

- la pression sur la sonde modifie la configuration de l'angle vésico-utérin et ferme le canal cervical.

De plus, les différentes études donnaient des résultats différents quant aux valeurs seuil pathologiques de longueur et de dilatation du col.

Finalement, vers la fin des années 80, les obstétriciens ne portaient plus qu'un intérêt très limité à l'échographie pour la lutte contre la prématurité.

L'échographie endovaginale:

L'examen se faisant vessie vide, on peut ainsi éviter les pièges échographiques liés à la réplétion vésicale;

La standardisation de la méthode d'examen permet une meilleure confrontation des résultats publiés par différentes équipes et permet donc d'établir des valeurs seuil pathologiques de longueur et d'ouverture de l'orifice interne du col;

Certains aspects échographiques particuliers sont désormais unanimement reconnus comme pathologiques (dilatation en entonnoir de l'orifice interne et/ou la protrusion des membranes amniotiques dans le col).

1 Longueur du col et accouchement prématuré:

1 1 Dans les menaces d'accouchement prématuré.

Le risque d'accouchement prématuré a été comparé entre les femmes ayant une longueur cervicale> ou <à la médiane. Une mesure du col par voie endovaginale <39 mm a été associée à une augmentation significative de risque d'accouchement prématuré (25% versus 6.7%) et a détecté 76% des accouchements prématurés. Le diagnostic de l'effacement de col par le toucher vaginal a détecté 71% d'accouchements prématurés; par contre, la mesure du col par l'échographie abdominale n'a pas été prédictive.

1.1.2.Okitsu (1S) a évalué la valeur du raccourcissement du canal cervical constaté en échographie vaginale pour prédire l'accouchement prématuré chez 130 patientes à risque et 129 témoins: le raccourcissement du canal cervical de -1.5 DS ou plus a été associé à une augmentation de risque d'accouchement prématuré (11.3% versus 2.8%; p<0,01);

1.1.3.Nimrod (16) a enrôlé prospectivement 176 femmes qui se présentaient pour une échographie de routine entre 16 et 20 SA. Les examens ont été réalisés par voie abdominale et la longueur et la forme du col ont été enregistrées. Quand la longueur était inférieure à 30 mm, une échographie vaginale a été réalisée et les mêmes paramètres ont été évalués. Les caractéristiques spécifiques de la forme étaient: normal, en bec, en entonnoir, balonnisé et en verre de montre. Un col court ou une forme anormale du col ont constitué un résultat anormal.

Des résultats anormaux ont été associés au travail prématuré (p<0,01) et à l'accouchement prématuré (p<0,002). Ces résultats suggèrent qu'il est intéressant d'incorporer ces mesures lors de l'échographie de routine dans une population normale.

1.1.4. Iams (17) a évalué la valeur prédictive de l'échographie endovaginale du col utérin dans le risque d'accouchement prématuré après tocolyse sur 48 grossesses uniques et 12 grossesses gémellaires (30 primi et 30 multipares). 24 patientes ont accouché avant 36 SA.

En prenant comme seuil une longueur de col de 30 mm la sensibilité a été de 100%, la spécificité de 44%, la VPP de SS% et la VPN de 100%.

1.1.5.Rozenberg et Coll. (18) ont réalisé une étude prospective, comportant une mesure par échographie endovaginale du col utérin, sur 76 patientes présentant une grossesse unique entre 24 et 34 semaines d'aménorrhée avec des symptômes de travail prématuré. Le taux d'accouchement prématuré a été de 26.3% (20/76). L'âge gestationnel moyen à l'accouchement des 76 patientes a été de 37.5 t 3.2 SA. Parmi les 20 patientes ayant accouché avant 37 SA, la moyenne a été de 33.4 ± 3.1 SA.

La longueur moyenne du col était de 28.4 t 10.1 mm; la médiane était de 28 mm avec un dixième percentile à 12.1 mm et un quatre-vingt dixième percentile à 41 mm. La courbe ROC réalisée en fonction de la mesure de la longueur cervicale a montré que le seuil de 26 mm permettait de réduire au maximum les faux positifs et les faux négatifs. L'âge gestationnel moyen à l'accouchement était significativement plus bas lorsque la longueur du col était <26mm(35.9±3.6SAversus38.5±2.3SA;p<0.001).

La mesure échographique de la longueur du col utérin a présenté une excellente valeur prédictive négative (89.1%). La valeur prédictive positive, bien que moins performante, reste intéressante (50%). La sensibilité a été de 75% et la spécificité de 73.2%.

1 2 Dans la population générale

2915 femmes ont été examinées à 24 SA, 2531 d'entre elles à nouveau à 28 SA.
Un accouchement prématuré avant 35 SA est survenu parmi 126 patientes (4.3%) examinées à 24 SA.
La longueur du col a présenté une distribution normale à 24 et 28 SA (35. ± 8.3 mm, et 33.7 8.5 mm, respectivement).

Le risque d'accouchement prématuré a augmenté lorsque la longueur du col a diminué. Quand les femmes avec un col plus court à 24 SA ont été comparées à celles dont la valeur étaient au delà du 75ème percentile, les risques relatifs d'accouchement prématuré parmi les femmes avec un col plus court ont été comme suit: 1.98 pour des longueurs cervicales < 75ème percentile (40 mm), 2.35 pour des longueurs cervicales < 50ème percentile (35 mm), 3.79 pour des longueurs cervicales < 25ème percentile (30 mm), 6.19 pour des longueurs cervicales < l0ème percentile (26 mm), 9.49 pour des longueurs cervicales < Sème percentile (22 mm), 13.99 pour des longueurs cervicales < ler percentile (13 mm) (p<0,001 pour les valeurs < 50ème percentile; p=0.008 pour les valeurs < 75ème percentile).

Pour les longueurs mesurées à 28 SA, les risques relatifs correspondant ont été: 2.80, 3.52, 5.39, 9.57, 13.88, et 24.94 (p<0,001 pour les valeurs <50ème percentile; p=0,0013 pour les valeurs < 75ème percentile).
Un changement de la longueur du col entre 24 et 28 SA a eu une association significative avec le risque d'accouchement prématuré (4.2% versus 2.1%; R.R.:2.03; IC 95%, 1.28 à3.22), indépendante de la longueur initiale du col.
L'importance de la décroissance a aussi un effet sur le risque d'accouchement prématuré (R.R.:2.80 pour un raccourcissement de 6 mm; IC 95%, 1.87 à 4.20). ,.

2 Dilatation de l'orifice interne du col et accouchement prématuré:

La dilatation de l'orifice interne >5 mm avant 30 SA. a été plus souvent associée à un accouchement prématuré qu'en cas d'orifice interne non dilaté (33.3% versus 3.5%; p< 0,01).

Des changements dynamiques dans le degré de la dilatation du canal cervical qui avaient été observés chez 9 femmes ont été significativement corrélés à un accouchement prématuré.

2.2. Nzeh (20) a réalisé une échographie chez 40 femmes avec antécédent d'avortement tardif à répétition et a comparé ces résultats avec ceux d'un groupe témoin constitué de 53 femmes sans antécédent d'avortement et ayant eu au moins un accouchement à terme par voie vaginale.

Des diamètres moyens de l'orifice interne du col de 16 et 22.5 mm à 10 et 27 SA. respectivement ont été observés parmi les patientes ayant une béance cervicale, cependant que des valeurs moyennes de 7.7 et 14.5 mm à 13 et 28 SA. ont été observée chez les sujets témoins (p<0,001).

3. Dilatation en entonnoir de l'orifice interne et/ou protrusion des membranes amniotiques dans le col et accouchement prématuré:

Enfin, l'auteur a démontré que l'ouverture en entonnoir de l'orifice interne est corrélée, indépendamment de la longueur du col, au risque d'accouchement prématuré.

3.2.Nimrod (16) a également constaté qu'une forme anormale du col était significativement associée au travail prématuré (p<0,01) et à l'accouchement prématuré (p<0,002).

3.3.Guzman (21) a évalué la possibilité de dépister la béance cervicale chez la femme enceinte à risque par une pression fundique au cours de l'examen échographique:

150 femmes enceintes sans antécédent ont eu une échographie par voie abdominale entre 16 et 24 semaines et 31 femmes enceintes asymptomatiques avec un antécédent de béance cervicale ou à risque de béance ont eu une échographie par voie endovaginale (73 examens entre 8 et 25 SA). Après évaluation du col et de son orifice interne, une pression fundique a été appliquée.
Un cerclage a été réalisé en cas de col en entonnoir, de raccourcissement de col après pression fundique, ou encore en cas de béance cervicale évidente lors de l'échographie. La pression fundique n'a pas provoqué de changement au niveau de l'orifice interne des 150 patientes de contrôles parmi lesquelles 141 accouchement à terme, 2 ont présenté une fausse couches à 22 et 23 SA., et 7 ont accouché prématurément (4,7%).
14 des 31 patientes à risque de béance cervicale ont présenté une ouverture de l'orifice interne ou une protrusion des membranes après pression fundique (alors que dans 6 cas, le col et son orifice interne semblaient normaux).
13 de ces 14 grossesses ont été traité par cerclage; 9 (64%) ont accouché à terme, 3 (21%) prématurément, et 2 (14%) ont présenté un avortement.
La seule patiente qui n'avait pas eu de cerclage, a également avorté.

4.Toucher vaginal et échographie endovaginale:

4.2.Iams (17) a également comparé l'échographie endovaginale du col utérin au TV pour évaluer le risque d'accouchement prématuré après tocolyse sur 48 grossesses uniques et 12 grossesses gémellaires (30 primigestes et 30 multipares). L'âge gestationnel était de 31,1 ±2,7 SA (24-35) lors de l'examen et de 35,6 ± 2,9 SA (26-43) à l'accouchement. 24 patientes ont accouché avant 36 SA et, 36 à 36 SA ou plus.

L'échographie endovaginale du col a été significativement supérieure au TV (dilatation et effacement) comme test prédicteur d'accouchement avant 36 SA. Une longueur de col de 30 mm est le meilleur seuil pour optimiser la sensibilité et la spécificité. Toutes les 24 patientes ayant accouché prématurément avaient une longueur < 30 mm. L'échographie a été particulièrement utile pour différencier les femmes accouchant prématurément de celles accouchant à terme, c'est-à-dire une grande valeur prédictive négative. Aucune des 15 femmes ayant une longueur > 30 mm n'a accouché prématurément.
 

4.3.Gomez (23). également, confirme que l'échographie endovaginale du col utérin est plus efficace que le TV pour l'évaluation du risque d'AP parmi les patientes présentant une MAP à membranes intactes. Il a réalisé une échographie endovaginale sur 59 patientes admises pour MAP (20 à 35 SA) avec une dilatation du col < 3 cm. Les paramètres cervicaux évalués ont inclus la longueur du col, la présence d'un aspect en entonnoir, la longueur et la largeur de l'entonnoir, l'index cervical (IC = Longueur de l'entonnoir + 1 / longueur du col), et la dilatation et l'effacement du col déterminé par le TV.

Les variables du devenir étaient la survenue d'un accouchement prématuré (<36 SA) et l'intervalle admission-accouchement.

La prévalence de l'AP a été de 37,3% (22/59). Les courbes ROC et les analyses par régression logistique ont montré une relation significative entre la survenue d'un AP et les paramètres cervicaux échographiques mais pas avec les résultats du TV. L'intervalle admission-accouchement a été plus court pour les patientes ayant un index cervical ou une longueur du col anormal:
 

4.4.Okitsu (15) a comparé la valeur de l'échographie endovaginale à celle du toucher vaginal: Le TN avait noté une dilatation de l'orifice interne chez seulement 10 (38,5%) des 26 patientes pour lesquelles une dilatation avait été préalablement observé par échographie vaginale. L'échographie endovaginale a, de plus, l'avantage de fournir une information objective du col.

5.Echographie endovaginale et cerclage

4 des 21 patientes ont présenté une dilatation de l'orifice interne ou une hernie de la poche des eaux au niveau du cerclage, 5 à 7 semaines avant l'accouchement (entre 21 et 33 SA).
6 autres ont accouché prématurément alors que les caractéristiques échographiques de béance cervicale n'avaient pas été décelées.
Les 11 dernières patientes ont eu un orifice interne fermé tout au long de la grossesse, ainsi qu'après ablation du fil de cerclage à 38 semaines.

Dans cette étude, les caractéristiques échographiques associées à la béance cervicale ont donc eu une sensibilité de 40% et une spécificité de 100% pour la prédiction de l'accouchement prématuré dans le groupe des patientes ayant eu un cerclage.
Les caractéristiques échographiques associées à une béance cervicale ont été rares dans ce groupe de patientes (4/21 parmi 8000 naissances), indiquant ainsi une prévalence de la béance cervicale de 1/1000 à 1/2000 naissances.
Pour la majorité des patientes cerclées (11/21), le diagnostic clinique de béance cervicale a été incorrect, comme en atteste l'observation d'un canal cervical normal après ablation de fil de cerclage à 38 SA.

5.2.Andersen (25) a réalisé 121 échographies endovaginales sur 32 patientes après cerclage. Les mesures ont inclus du canal cervical clos, les segments de canal au-dessus et au dessous du cerclage et, la dilatation de l'orifice interne (entonnoir) avec et sans pression fundique.

L'apparition d'un entonnoir et le raccourcissement du segment cervical supra-cerclage ont été les plus prédictifs du devenir des patientes cerclées. 12 patientes ont eu un raccourcissement du segment cervical supra-cerclage (< 10 mm) avant 30 SA (moyenne 22,6 ± 2,7 SA), tandis que 20 patientes ont continué à avoir un segment cervical supra-cerclage > 10 mm. Un raccourcissement du segment cervical supra-cerclage avant 30 SA a été associé à un risque significativement plus grand d'AP< 36 SA (58% versus 10%) et < 34 SA (50% versus 5%).

6 Echographie endovaginale et grossesses multiples

Avant 18 SA, la longueur moyenne du col de toutes les patientes a été de 42,8+2,9 mm et l'aspect en entonnoir n'était pas présent. A 24 SA, la longueur du col des patientes accouchant avant 32 SA a été de 22 t 2,5 mm (n=6) en comparaison des 32 t 4,3 mm pour les patientes accouchant après 32 SA (n=8) (p=0,02).

Parmi les patientes présentant un aspect en entonnoir (4/14), le diagnostic d'aspect en entonnoir a été noté pour la première fois à un âge gestationnel moyen de 26,4 ± 3,4 SA et a été corrélé à un accouchement prématuré à 30,3 ± 2,7 SA secondairement à une rupture spontanée des membranes.

CONCLUSION

L'échographie a l'avantage de dépister des dilatations de l'orifice interne du col alors même que l'orifice externe n'est pas encore modifié, de même qu'elle peut déceler précocement un raccourcissement du col et permettre une prise en charge plus précoce des béances cervico-isthmiques. De plus, il existe un consensus pour considérer la protrusion des membranes amniotiques dans le col comme très péjorative.

Sa valeur prédictive négative étant très performante, elle a été proposée pour réduire les indications de cerclage dans les nombreux cas où le contexte est incertain: dans ces cas, l'absence de formation en entonnoir et/ou de protrusion des membranes amniotiques et une dilatation de l'orifice interne de moins de 5 mm plaident pour le non cerclage.

Un problème classique posé par le TV est que l'évaluation de la dilatation de l'orifice interne (prédicteur important du risque d'AP) nécessite la remontée du doigt à proximité des membranes, et donc peut augmenter le risque infectieux. Lenihan a montré, dans un essai randomisé, que les TV répétés étaient associés à un plus grand risque de rupture prématurée des membranes. De plus, les études montrent que le TV est un examen très subjectif.

Par contre, l'échographie endovaginale du col fournit une méthode objective et non invasive pour l'évaluation du statut cervical: biométrie cervicale, anatomie cervicale (entonnoir, sacculation de la poche des eaux dans le col, modifications dynamiques de FOI en réponse aux contractions utérines ou à une pression fundique).

Au total, pour améliorer le pronostic de la prématurité, les efforts obstétricaux doivent d'abord être orientés vers une meilleure prédiction des femmes à risque d'accouchement prématuré ; c'est dans cette stratégie que s'inscrit l'échographie endovaginale du col utérin dont la valeur prédictive est très performante dans les populations à haut risque et aussi à bas risque d'accouchement prématuré.

Il ne fait, cependant, aucun doute qu'en l'absence de thérapeutique à l'efficacité clairement démontrée, les bénéfices d'un tel dépistage resteront limités. On peut toutefois espérer que l'échographie endovaginale, en sélectionnant mieux les patientes à risque, facilitera la recherche d'une telle thérapeutique tout en épargnant les dépenses importantes occasionnées par les hospitalisations intempestives des menaces d'accouchement prématuré peu sévères.

BIBLIOGRAPHIE

2 Creasey R.K., Merkatz I. R. Prevention of preterm birth: clinicat opinion.
Obstet. Gynecol. 1990; 76 (suppl 1): 25-45.

3-Buekens P., Alexander S., Boutsen M., Blondel B., Kaminski M., Reid M. and Europear Community Collaborative Study Group on Prenatal Screening. Randomised controlled trial of routine cervical examinations in pregnancy.
Lancet 1994; 344: 841 - 844. .

4-Nageotte MP., Casal D., Senyei A.E. Fetal fibronectin in patients at increased risk for premature birth.
Am.J Obstet. Gyneco1.1994; 170: 20-25.

5-Eganhouse D.J.A. Comparative study of variables differentiating false labor from early labor.
J Perinatol. 1991; 11 : 249-257.

6- Friedman E. Labor: clinicat evaluation and management.
tnd ed. New York: Appleton-Century-Crofts, 1978.

7-Caldeyro-Barcia R., Poserio J.J. Physiology of the uterine contraction.
Clin Obstet Gynecol 1960;3:386

8-Valenzuela G., Cline S., Hayashgi R.H. Follow-up of hydration and sedation in the pretherapy of premature labor.
Am. J. Obstet. Gynecol. 1983; 147: 396-398.

9- Schreyer P., Caspi E., Bar Natan N., Tai E., Weintaub Z. The predictive value of fetal breathing rnovement and Bishop score in the diagnosis af `true" preterm labor,
Am.J. Obstet. Gynecol. 1989; 161 886-889.10-

11. Sarti D.A, Sample W.F., Hobel C.J, Staisch K.J. Ultrasonographic visualization cf a dilated cervix during pregnancy. Radiology 1979 ; 130:417

I 2-Mahran M. The rote of ultrasound in the diagnosis and management of the incompetent cervix. in: Kujalc A. Recent advances in ultrasound diagnosis -
Excerpta medica ICS 1980; 498:505

I 3-E.Confino, K.L. Mayden, R.V. Giglia, M. Vermesh, N. Gleicher. Pittfalls in sonographic imaging of the incompetent uterine cervix.
Acta Obstet.t Gynecol. Scand 1986; 65: 593-59

14-H.F. Andersen, C.E.Nugent, S.D.Wanty. R.H. Hayashi. Prediction of risk for preterm delivery by uItrasonographic measurement of cervical Iength.
Am. J. Obstet Gynecol 1990; 163: 859-67

I 5-O.Okitsu, T. Mimura. T.Nakayama, T. Aono. Early prediction of preterm delivery by transvaginal ultrasonography.
Ultrasound Obstet.Gynecol. 1992; 2: 402-409

16- C. Nimrod, N. Fleming, C.Chenier, D. McLean. Prediction of risk for premature oaber and delivery by routine sonographic eva!uation of cervical length and shape.
Am. .J Obstet. Gynecol 1995; 172: Poster 534

I 7-J.D. Iams, J. Paraskos, M.B. Landon, J.N. Teteris, F.F. Johnson. Cervical sonography in preterm labor.
Obstet. Gynecol. 1994; 84:40-46

18-P. Rozenberg, F.Goffinet, L. Malagrida. Y. Giudicelli, M. Perdu. I. Houssin. I. Nisand. Evaluating the risk of preterm delivery : A comparison of fetal fibronectin and transvaginal sonographic measurement of cervical length.
Am.J. Obstet. Gynecol. En cours de publication. .

1 9. J.D.Iams. R.L.Goldenberg, P.J. Meis, B.M. Mercer, A. Moawad, A.Das, E. Thorn, D.McNellis, R. L. Copper, F. Johnson, J.M. Roberts and the National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. The length of the cervix and thee risk of spontaneous premature delivery-
N. Engl. J. Med. 1996; 334: 567-72

20-D.A. Nzeh, O.O.. Adetoro. Sonographic assessment of the incompetent cervix in pregnancy.
Int. J. Gynecol. Obstet 1992; 37: 179- 84

21 -E.R. Guzman, J.C.Rosenberg, C. Haulihan, J.Ivan, R. Waldron, R. Knuppel. A new method using vaginal ultrasoud and transfundal pressure to evaluate the asymptamatic incompetent cervix.
Obstet. Gynecol. 1994; 83:248-52

22- J. Salomon, D. Carlsan. Transvaginal ultrasound assessment of cervical length in pretrem labor -Correlation with digital effacement and pregnancy outcome.
Am J Obstet Gynecol 1995; 172: Poster 535

23-R.Carnez, M.Galasso, R. Romero, M.Mazor, V.Sorokin, L.Goncalves, M. Treadwell. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of prernature delivery in patients with pretern labor and intact membranes.
Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 956-964.

24-M.J. Quinit. Vaginal ultrasound and cervical cerclage: a prospective study.
Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992; 2:410416

25-H. F. Anuersen, A.Karimi, E.P. Sakala, R. Kalugdan. Prediction of cervical cerclage outcome by endovaginal ultrasonography.
Am. J. Obstet Gynecol. 994; 171: 1102-1106

26-J.Ludrnir, J. Abbott, M.W. Atkinson, B.P. Sachs, G.P.Wong. Vaginal sonography of the cervix in the management et triplet gestation,
A m. J. Obstet. Gynecol. 1995; 172: Poster 533

Les signes d'appel échographiques

Les principaux signes d'appel sont observés lors de l'échographie morphologique réalisée entre 22 et 24 semaines d'aménorrhée (s.a.). Ils sont liés aux anomalies organiques dont sont souvent porteurs les fœtus atteints de trisomie 21 : anomalie de la face, anomalie des membres, anomalies cardiaques, anomalies digestives et dilatations pyéliques.

Plus récemment, la mesure de la clarté nucale réalisée entre 11 et 14 s.a. s'est révélée intéressante. Cet espace anéchogène est visualisé au niveau des téguments du cou et est considéré comme pathologique lorsqu'il est supérieur au 95ème percentile établi pour chaque semaine d'aménorrhée. Ce signe est transitoire. Il a été initialement décrit par Benacerraf puis étudié en population par Nicolaides. Il observe un taux de détection de la trisomie 21 de 80% pour 5% de patientes à risque. Il faut noter que les bons résultats obtenus par son équipe sont liés à une formation rigoureuse et à un contrôle de qualité de tous les échographistes participant à l'étude. D'autres équipes n'ayant pas mis en place une assurance qualité n'ont pas obtenu d'aussi bons résultats.

Aussi, la première échographie doit maintenant être réalisée entre 11 et 13 s.a., elle permet de dater la grossesse avec précision, ce qui est indispensable pour le dépistage sérique de la trisomie 21 au 2ème trimestre, de dépister les anomalies morphologiques majeures et permet de cibler précocement une population à risque accru de trisomie 21 par la mesure de la clarté nucale.

Les marqueurs sériques maternels

Différentes associations combinant âge maternel et un ou plusieurs de ces marqueurs ont été proposées pour améliorer leur valeur prédictive (4, 5, 6). En moyenne, le taux de détection est de 60% pour un taux de faux-positifs (amniocentèses induites) de 5%. De nombreux autres marqueurs ont depuis été étudiés mais, en pratique, ces quatre marqueurs sont utilisés.

En 1997, le dépistage de la trisomie 21 était pris en charge par la CNAM pour une période probatoire de deux ans. Ce dépistage est soumis à un encadrement très rigoureux, au niveau du laboratoire (laboratoire autorisé, techniques, réactifs et logiciels de calcul validés par l'Agence du médicament, contrôle de qualité, calcul de risque obligatoire), au niveau du médecin (information de la patiente obligatoire, fenêtre de dépistage), au niveau de la patiente (signature d'un consentement éclairé). Les 60 laboratoires autorisés pour le dépistage de la trisomie 21 se sont regroupés en une association (A.B.A.) qui organise un contrôle de qualité spécifique (contrôle Chambéry), établit une charte de qualité, collecte et publie les résultats nationaux.

En France, 52% des femmes enceintes en 1997 et 62% en 1998 ont bénéficié de ce dépistage, permettant de déceler 626 cas de trisomie 21 sur les 884 observées (70,8 % ), au prix de 6,48 % d'amniocentèses. La valeur prédictive du test est de 1/87, ce qui est bien meilleur que l'âge maternel seul (1/200).

Les bons résultats obtenus pendant ces deux premières années ont permis la reconduction de la prise en charge.

Les problèmes du dépistage actuel de la trisomie 21

En effet, il a été montré que marqueurs sériques et signes échographiques étaient des marqueurs indépendants. Les amniocentèses induites par chacune des deux méthodes viennent donc s'additionner, ce qui conduit à l'échelon national à une inflation d'amniocentèses incompatible avec une politique de santé publique.

Plusieurs hypothèses peuvent être envisagées : soit la suppression de la mesure de la clarté nucale, soit la suppression des marqueurs sériques, soit la combinaison des deux méthodes.

La suppression de la mesure de la clarté nucale n'est pas envisageable. Cette mesure s'inscrit dans l'échographie morphologique du ler trimestre dont elle n'est qu'un des éléments. Par contre, les disparités de résultats obtenus d'une équipe à l'autre et les très bonnes performances de l'équipe de Nicolaides laissent penser que la mise en place de la mesure de la clarté nucale doit s'inscrire dans un contexte de formation et de contrôle de qualité rigoureux.

La suppression des marqueurs sériques du 2ème trimestre serait un net recul alors que l'organisation et les résultats montrent leur efficacité.

L'objectif à court terme est la combinaison de ces deux méthodes. Mais il est clair que la combinaison doit s'effectuer après une période de recherche clinique rigoureusement menée afin qu'elle permette bien évidemment de diminuer le nombre d'amniocentèses induites mais ne pénalise pas les patientes pour lesquelles la mesure de la clarté nucale serait effectuée dans des conditions techniques défectueuses.

Intérêt/ Inconvénient d'un dépistage au ler trimestre.

Les marqueurs efficaces au ler trimestre de la grossesse ne sont pas les mêmes que ceux du 2ème trimestre, l'hCG totale, l'AFP et l'œstriol n'étant pas ou peu efficace. Seule la ðb hCG libre est efficace aussi bien au ler qu'au 2ème trimestre et la PAPP-A n'est efficace qu'avant 14 semaines. Aucune étude en population prospective n'a été publiée à ce jour. Les études rétrospectives montrent que l'association PAPP-A et ðb hCG libre est la plus efficace, permettant le même dépistage qu'au 2ème trimestre avec 60% de taux de détection pour 5% d'amniocentèses.

La réalisation plus précoce du dépistage de la trisomie 21, permettant un diagnostic plus précoce, permettrait un diagnostic dès 12-13 semaines présentant des intérêts médicaux et psychologiques évidents.

Mais, ces avantages doivent être pondérés par les aspects techniques concernant la réalisation du caryotype fœtal. En effet, si toutes les équipes maîtrisent l'amniocentèse à 15-20 semaines, très peu encore maîtrisent la ponction de villosités choriales ou l'amniocentèse précoce à 12-13 semaines. La mise en place d'une nouvelle méthode de dépistage ne doit pas conduire à un risque iatrogène accru.

De plus, l'AFP sérique maternelle élevée est un bon marqueur des défauts de fermeture du tube neural, mais il n'est pas efficace avant 14 semaines. Un dépistage sérique maternel de la trisomie 21 fœtale au ler trimestre ne permettrait donc plus le dépistage du spina-bifida.

Combinaison échographie, âge maternel et marqueurs sériques

Dans le courant des années 80 sont apparues les premières publications portant sur un dépistage possible de la trisomie 21 par les marqueurs sériques maternels. La situation française est à nouveau un peu particulière dans le sens que la majorité des pays industrialisés ont d'emblée privilégié l'association de plusieurs marqueurs. La France a expérimenté au contraire la (3 HCG totale par le biais de l'étude HT 21. Ce n'est que très récemment que les autres marqueurs ont été introduits permettant essentiellement une réduction du taux de faux-positifs. Cette technique de dépistage a été encadrée par un décret ministériel du début 98, rendant le dépistage et l'éventuel caryotype remboursé par la sécurité sociale. Depuis cette date, aucune autre méthode diagnostique n'a connu une telle pénétration au sein de la pratique courante. En moins de 2 ans, on estime que plus de 60% des femmes enceintes ont un double ou triple test. Ce dépistage est particulièrement bien encadré. Les laboratoires doivent être agréés, ils réalisent le propre autocontrôle. D'autre part, ils sont théoriquement responsables de recueillir les données cliniques tels que le résultat du caryotype et l'issue de la grossesse afin d'évaluer les performances de cette technique. Toutefois, les enjeux financiers sont tels qu'une évaluation précise des marqueurs sériques maternels n'est pas au goût du jour.

La sensibilité du dépistage sérique est globalement de 60% pour un taux de prélèvement de 5 - 8%. Le taux de prélèvement dépend des kits utilisés, il est également très difficile de connaître avec précision de chiffre.

C'est dans les débuts des années 90 que les premières publications portant sur l'échographie précoce mettent en exergue la possibilité d'utiliser la mesure la nuque fœtale dans le dépistage des principales anomalies chromosomiques. C'est une des intérêts de cette approche, la clarté nucale ne dépiste pas la seule trisomie 21. Toutefois, les études publiées sont le plus souvent ciblées sur des populations à haut risque et l'introduction d'une telle technique en population est critiquée. Il faut attendre le travail publié par le King's College portant sur une série de plus de 100.000 patientes pour que la démonstration de son application au bas risque soit faite. La plupart des séries obtiennent une sensibilité supérieure à celle des marqueurs sériques, soit 75% ( 60 - 85%) pour un taux de prélèvement inférieur à5%. Les séries n'ayant pas obtenu de tel résultat ont à l'évidence omis de formé les opérateurs à la technique de mesure ou n'ont pas pris le temps nécessaire à la réalisation d'un examens précis. La principale critique à cette technique est le caractère peu reproductible de l'échographie, surtout lorsqu'on le compare à la biologie maternelle. Le mérite de l'équipe londonienne est d'avoir rapidement standardisé la technique de mesure et organiser des sessions de formation à l'intention des utilisateurs.

Plus récemment, la biologie apporte de nouveaux marqueurs pouvant être utilisés au cours du premier trimestre afin de les associer à l'échographie. Les deux marqueurs les plus intéressants sont probablement la PAPP-A et la fraction libre de la (3 HCG. Ces marqueurs utilisés seuls en fin de premier trimestre ont une sensibilité semblable à ceux du deuxième trimestre. En les associant à la clarté nucale, la sensibilité devrait être de 90%, mais surtout ils doivent permettre une diminution du taux de prélèvement.

L'équipe de Nicolaides propose une nouvelle approche ayant le grand intérêt de combiner l'ensemble des facteurs de risques connus en un seul calcul de risque. Ce concept est appelé " OSCAR " . La patiente désireuse de connaître son statut se présente à la clinique en début de matinée, une anamnèse est réalisée à la recherche d'antécédents chromosomiques, un prélèvement sanguin est effectué pour un dosage des marqueurs du premier trimestre. L'échographie est ensuite pratiquée, à la recherche des principales anomalies caractéristiques des aneuploïdies. La mesure de la nuque est intégrée dans le calcul de risque unique. Ce calcul est effectué par un logiciel intégrant l'âge maternel, l'âge gestationnel, les éventuels antécédents, la taille de la nuque fœtale et le résultat du dosage de la PAPP-A et de la fraction libre de la (3 HCG. Les couples sont ensuite revus par un médecin chargé d'expliquer le résultat du test et les risques d'un éventuel prélèvement. Cette organisation a l'énorme avantage de combiner l'ensemble des différents paramètres pouvant moduler le risque d'une femme et d'éliminer l'approche séquentielle génératrice d'une taux de prélèvement délirant.

Les paramètres qui doivent être connus.

Le deuxième paramètre très important qui n'est que récemment pris en compte est l'âge gestationnel. En effet, on observe une très nette diminution de l'incidence de toutes les anomalies chromosomiques en fonction de l'âge de la grossesse. Ceci est lié à la létalité de ces embryons. On estime en moyenne un taux de perte de 45 % des embryons trisomiques 21, ce chiffre est de plus de 75% pour la trisomie 18. La triploïdie étant l'anomalie la plus grave, seul moins d'un pour cent des embryons conçus arriveront à terme. Ainsi le risque d'une patiente donnée n'est absolument pas le même à 12 ou à 20 semaines d'aménorrhée.

L'intérêt de ces différentes courbes est de pouvoir comparer de manière individuelle le risque attendu de base et le risque attendu en combinant les autres paramètres. Le risque attendu est accessible en consultant les tables publiées par Snijders R. (Tableau 1.)

Tableau 1. Taux attendu de trisomie 21 en fonction de l'âge maternel et de l'âge gestationnel.
 

Le troisième paramètre qui doit être intégré dans un calcul de risque individualisé est l'existence d'un antécédent chromosomique. On dit classiquement qu'une patiente ayant présenté une première grossesse avec un fœtus porteur d'une aneuploïdie doit subir un prélèvement lors de la grossesse suivante, mais le risque calculé n'est en fait majoré que par un facteur de 0,75. Ce risque pour une jeune femme est très faible à fortiori si l'échographie est normale.

Le paramètre suivant est celui qui nous intéresse, soit l'importance de la clarté nucale.

En effet, Nicolaides a démontré un lien étroit entre l'épaisseur de cette clarté et le risque chromosomique. (Tableau 4.) Le risque de base est multiplié par un facteur dépendant de l'épaisseur de la clarté nucale. Le tableau ne montre pas que pour les patientes ayant une nuque fine, le risque basal est diminué ce qui peut être un élément d'importance chez le femmes très inquiètes du risque du prélèvement.

La mesure de cette clarté nucale est très standardisée, il s'ait d'une mesure effectuée dans un intervalle d'âge gestationnel précis, soit entre la 11 et 14ème semaine. Le fœtus mesure entre 45 et 85 mm. Le logiciel de calcul ne permet pas d'apprécier le risque en dehors de ces limites. La coupe doit être parfaitement sagittale fortement zoomée. L'image occupant les 3/4 de l'écran afin de positionner correctement les calipers. Pour introduire une telle technique, il importe que les opérateurs puissent mesurer cette nuque dans plus de 95% des cas. Ceci est un gage de bonne technique. Il faut mesurer cette espace anéchogène avec une tête en position neutre, une hyperflexion ou une hyperextension va modifier de manière évidente la mesure.

En intégrant dans notre pratique l'ensemble de ces éléments, il doit être possible de proposer à nos patientes une approche satisfaisante leur permettant de mieux apprécier le risque qu'elles peuvent attendre et le risque de nos prélèvements. Nous ne pouvons plus continuer en acceptant la situation actuelle qui génère plus de 10 à 15% d'amniocentèse pour une pathologie dont la prévalence à terme est somme toute faible. Il est temps que les échographistes fassent le même travail de rigueur que les biologistes se sont imposés. C'est le prix à payer pour obtenir une crédibilité.

Bibliographie

The ll-14 week scan. Kypros Nicolaides, Neil J. Sebire & Rosalinde J. M. Snijders. Parthénon Publishing 1999.