Prise en charge des carcinomes in situ de la vulve
(VIN Ill) (maladie de Bowen et papulose bowénoïde).
Traitements topiques contre-indiqués pendant
la grossesse
L'une de ses principales caractéristiques est sa grande diversité clinique, qu'il s'agisse de son mode d'expression, de son allure évolutive ou de sa prise en charge thérapeutique. Cette grande diversité contraste avec une étonnante unité histologique, traduisant l'influence prépondérante du terrain sur lequel elle s'exprime.
Il est classique d'opposer deux grandes formes
- la forme de la femme ménopausée (maladie de Bowen),Elles peuvent s'associer à des lésions du même type du col utérin ou du vagin. Un bilan gynécologique complet s'impose dans tous les cas, comportant au minimum des frottis cervicaux et un bilan colpocopique cervicovaginal, ainsi qu'une anuscopie en cas de lésion(s) périanale(s). Le traitement ne peut être commencé que sur la base d'un diagnostic histologique précis.- et celle de la femme jeune (papulose bowénoïde), qui n'ont pas la même expression clinique, la même évolution, ni le même traitement.
Les principaux diagnostics différentiels sont : la lichénification, le lichen (scléroatrophique ou plan) et la maldie de Paget.
L'exérèse a deux objectifs
- elle doit être complète pour éviter les risques de récidive ; les limites d'exérèse doivent passer en tissus sains, à 5 mm maximum en dehors des lésions ; en profondeur, l'exérèse doit être superficielle, passant dans le tissu cellulaire sous-cutané ;La pièce opératoire doit ensuite être adressée orientée au pathologiste, qui vérifiera le caractère strictement intraépithélial de la lésion, éliminant une éventuelle invasion, et précisera si les berges de section passent en tissu sain ou non. Toutes ces précisions sont essentielles pour guider une éventuelle reprise chirurgicale.
- mais elle doit être aussi limitée que possible pour réduire les risques de séquelles (principalement dyspareunie orificielle). L'étendue de l'exérèse dépend principalement de l'étendue des lésions, allant de l'exérèse très localisée (excision simple) à l'hémivulvectomie voire la vulvectomie totale superficielle. Le temps de réparation est essentiel pour limiter les séquelles esthétiques et surtout fonctionnelles : on fait largement appel aux nombreux artifices qu'offrent la chirurgie plastique (lambeaux cutanés de proximité ou greffes de peau mince), tout particulièrement dans la partie postérieure de la vulve et au niveau du périné.
- les lésions sont volontiers multifocales et peuvent parfois s'étendre sur de grandes surfaces ;Un traitement inadapté peut en conséquence être volontiers mutilant, responsables de séquelles et ne réduisant pas pour autant le risque de récidive(s), et ce pour des lésions ne comportant pas un risque évolutif grave, et donc ne le justifiant pas. Il faut donc trouver, surtout en cas de lésions étendues, un compromis entre un traitement pouvant avoir une tendance à être extensif et l'abstention thérapeutique avec surveillance attentive des lésions !
- elles sont enfin volontiers récidivantes.
.Il repose essentiellement sur la destruction des lésions (principalement par vaporisation au laser) associée ou non à l'exérèse chirurgicale. La vaporisation des lésions passent au maximum à 5 mm en dehors des lésions, et en profondeur à 1 mm en zone muqueuse et 2 ou 3 mm en zone pileuse par rapport à l'épithélium adjacent normal. Pour les lésions peu nombreûses et peu étendues, l'exérèse chirurgicale suivie de suture est probablement la meilleure solution, permettant un cicatrisation rapide et peu douloureuse. En cas de lésions au contraire nombreuses et/ou étendues, la vaporisation au laser, volontiers en deux temps ou plus, est préférable malgré des suites opératoires plus douloureuses et plus longues. La cicatrisation a l'inconvénient d'être longue (4 semaines en moyenne) mais d'excellente qualité. ,
Les traitements n'ont qu'une place très réduite dans cette
pathologie, en raison globalement de leur mauvaise tolérance et
de leur modeste efficacité.
La peau est une barrière... perméable Les traitements locaux appliqués sur la peau et les autres traitements locaux appliqués sur les muqueuses (muqueuses vaginale, buccale, conjonctivale ...) ont une diffusion locale nécessaire à leur action thérapeutique, mais également une diffusion systémique dans l'organisme (2). Cette diffusion systémique est parfois le but recherché ~ il s'agit des systèmes transdermiques (oestradiol, trinitrine, fentanyl, etc). Dans les autres cas la diffusion systémique est un effet secondaire indésirable, le plus souvent sans conséquences graves, même si des intoxications parfois mortelles ont été rapportées après application de traitements locaux sur la peau. Pendant la grossesse, les traitements locaux exposent la mère et le foetus à un risque de diffusion systémique de la molécule. Cette molécule peut être toxique, tératogène ou mutagène.
Les facteurs qui majorent le risque de diffusion générale Quand la peau est malade, la fonction barrière est altérée et par conséquent le risque de toxicité systémique augmente. Les autres facteurs majeurs qui conditionnent le risque de toxicité systémique sont la capacité de la molécule à diffuser (d'autant plus grande que la molécule est de petite taille), la concentration forte de la molécule, l'applications sous un pansement occlusif et une grande surface d'application (2). A titre d'exemple, les intoxications à l'hexachlorophène contenu dans un talc ont été observées après application en peau lésée (dermites du siège), avec une forte concentration (erreur de fabrication de certains lots), sous occlusif (couches hermétiques).
Continent apprécier le risque de malformation et de toxicité faetale ? Le risque de malformation est maximum pendant les 2 premiers mois de la grossesse. La résistance à la diffusion est beaucoup plus forte pour la peau , que pour les muqueuses, et a fortiori pour le placenta qui est une structure favorisant les échanges entre la mère et le foetus. Les médicaments qui peuvent traverser la peau ou les muqueuses traversent donc aisément le placenta (3). Ce risque peut être apprécié en connaissant les facteurs qui augnienteut la diffusion systémique des médicaments appliqués par voie locale (cfsupra) et en connaissant la liste des médicaments topiques qu'il faut éviter pendant la grossesse (tableau I), et en s'aidant de références (46).
3-1-Les antibiotiques locaux
Les tétracyclines par voie générale sont contre-indiquées pendant les deux derniers trimestres de la grossesse. Par voie locale, aucune étude n'a rapportée de malformations liées à l'usage de tétracycline ni chez l'animal, ni chez l'homme. L'absorption systémique est faible. Cependant d'autres antibiotique locaux, comme I erythromycine ou l'acide fusidique, sont utilisables pendant la grossesse par voie orale ou par voie locale. Il est donc logique de les utiliser plutôt que les dérivés des tétracyclines. Le métronidazole est mutagène, et carcinogène chez la souris. Son emploi par voie générale pendant le premier trimestre de la grossesse et l'allaitement est déconseillé par voie générale. Sur une grande série de patientes, en administration topique infra-vaginale, le risque de malformation n'était pas majoré. En application sur la peau, aucune étude n'a été réalisée, et de ce fait, le metronidazole topique (Rozex®, Rozagel®, Rosiced®) reste déconseillé pendant la grossesse (6).3-2-Antiseptiques
Les antiseptiques administrés chez les nourrissons et encore plus chez les grands prématurés dont la barrière cutanée est immature sont responsables d'effets toxiques. Leur administration à la femme enceinte est discutée et l'usage d' hexachlorophène ou des dérivés iodés a été contre-indiqué par certains. Mais le Vidal® n'émet pas de contre-indications, y compris pour l'hexachlorophène.3-3-Antifongiques
Le kétoconazole est contre-indiqué par voie orale pendant la grossesse, en raison du risque de malformations, démontré chez le rat. Son usage topique est contre-indiqué pendant la grossesse par le fabricant bien qu'aucune étude n'ait démontré sa toxicité, ce d'autant que sa diffusion systémique est très faible après application sur la peau. Cependant d'autres produits plus anciens ont démontré leur innocuité (10), tels le miconazole (Daktarin®), l'éconazole (Pevaryl®), la nystatine (Mycostatine®), ou le clotrimazole (Trimysten®) (11). Le ciclopiroxolamine (Mycoster®) n'est pas recommandé par le Vidal® pendant la grossesse en raison de l'absence d'études réalisées chez la femme enceinte . L'omoconazole (Fongamil®) a une affinité très forte pour la couche carnée. Du fait de sa faible diffusion systémique, par comparaison aux autres imidazolés, son administration pendant la grossesse n'est pas contre-indiquée par le fabricant.3-4-Antiviraux
L'acyclovir (Zovirax®) par voie générale reste contre-indiqué pendant la grossesse, sauf situation de gravité rendant la prescription nécessaire . En application topique, l'absorption percutanée est très faible et les surfaces traitées sont habituellement peu étendues. Le Vidal® mentionne des précautions d'emploi du fait de l'absence d'étude. Du fait d'un possible effet carcinogène et de l'effet tératogène de l'instillation oculaire démontré chez la lapine, l'idoxyuridine est contre-indiqué par voie topique.3-5-Les acaricides:
Le lindane n'est pas tératogène même à haute dose chez l'animal. Dans l'espèce humaine, un cas de phocomélie a été rapporté après exposition au lindane de la mère au cours du premier trimestre de la grossesse, sans certitude sur le lien de causalité. Les acaricides sont utilisés sur l'ensemble de la surface cutanée et sont responsables d'une diffusion systémique avec une toxicité neurologique. De ce fait le lindane (Aphtiria®, Scabécid ®, Elentol ®, Elenol ® ) est déconseillé pendant la grossesse et contre-indiqué par le Vidal®. Il est également déconseillé pendant l'allaitement. Le benzoate de benzyle (Ascabiol®) doit être appliqué pendant moins de 12 heures chez la femme enceinte.
L'acide salicylique, sur une surface pas trop étendue, peut être prescrit.
1) lors de la prescription d'un médicament à une femme enceinte ou susceptible de l'être, il faut toujours vérifier les conseils d'utilisation de ce médicament pendant la grossesse, par exemple dans le Vidal® ou dans un ouvragede référence. En cas de restriction d'utilisation, le rapport bénéfice/risque doit être estimé.2) à efficacité thérapeutique voisine, un médicament ancien et dont l'innocuité a pu être démontrée pendant la grossesse, doit toujours être préféré à un médicament plus récent.
3) il faut redouter une diffusion systémique importante du médicament appliqué sur la peau, et donc un risque foetal, tout particulièrement en cas d'administration du médicament à forte concentration, sur une surface étendue, en peau pathologique et enfin sous occlusion.
2. Machet L. Vaillant L, Lorette G. Les risques des traitements topiques
au cours de la grossesse.
Ann Dermatol Venereol 1992 ;119 :503-8.
3. Machet L, Baïcan A, Pelucio-Lopes C, Patat F, Vaillant L. L'absorption
percutanée.
Ann Dermatol V enereol 1997;124:490-6.
4. Guenther L. Skin drugs in pregnancy- which ones to use.
Dermatology Nursing 1997 ;9 :233-6.
5. Reed BR. Dermatologie drug use during pregnancy and lactation.
Dermatol Clin 1997 ;15 :197-206.
6. Dictionnaire Vidal( éditions du Vida"), Paris,1999.
7. Czeizel AE, Rockenbauer M. Population-based case-control study of
teratogenic potential of corticosteroids.
Teratology 1997 ;56 :335-40.
8. Shapiro L, Pastuszak A, Curto G , Koren G. Is topical tretinoin safe
during the first trimester ?
Can Fam Physician 1998 ;44 :495-8.
9. Van Hoogdalem EL Transdermal absorption of topical anti-acne agents
in man; review of clinical pharmacokinetic data.
J Eur Acad Dermatol Venereol 1:998 ;1I(Suppl. 1) S13-S19.
10. King CT, Rogers PD, Cleary JD, Chapman SW. Antifungal therapy during
pregnancy.
Clin Infect Dis 1998 ;27 :1 151-60.
1 1. Czeizel AE, Rockenbauer M. A lower rate of preterm birth after
clotrimazole therapy during pregnancy.
Paediatr Perinat Epidemiol 1999 ;13 :58-64.
Tableau I : médicaments topiques : indications possibles et contre-indication éventuelles pendant la grossesse (d'après ref. 2). Ceci n'est valable que pour les molécules administrées par voie topique (exemple : l'isotrétinoine interdite par voie orale eut être prescrite par voie locale). | ||
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Peroxyde de benzoyle |
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Isotrétinoïne |
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Trétinoïne |
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Cyclines |
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Acide tLsidique |
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Erythromycine |
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Métronidazole |
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Econazole |
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Ketoconazole |
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Miconazole |
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Omoconazole |
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Terbinafine |
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Antiseptiques | ||
Chlorhexidine |
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Hexamidine |
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Polyvidone iodée |
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Acyclovir |
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Idoxyuridine |
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Lindane |
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Benzoate de benzyle |
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Dermocorticoïdes |
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Lidocaïne |
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Divers | ||
Podophylotoxine |
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Acide salicylique |
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